大家都知道,隨著天氣的越來(lái)越熱,科室的病人也慢慢少了。夏天心血管疾病的發(fā)作明顯減少了,科室進(jìn)入“淡季”。但是我們不得不說(shuō)的是,雖然病人少了,但是住院病人的病情卻都是比較重的,其中很大一部分都是心力衰竭。對(duì)于心力衰竭的治療,目前已經(jīng)相對(duì)規(guī)范,但是很多的細(xì)節(jié)卻值得我們關(guān)注。
上周五下午,在門(mén)診五樓例行多學(xué)科討論會(huì),突然電話響了起來(lái),是科室內(nèi)住院醫(yī)生小王打來(lái)的,他研究生畢業(yè)工作兩年,業(yè)務(wù)水平相對(duì)不錯(cuò),他也知道我在開(kāi)會(huì),估計(jì)是遇到什么急事,不然這個(gè)時(shí)候不會(huì)打電話。
接起電話,里面?zhèn)鱽?lái)急促的聲音“李主任,中午收了一個(gè)心衰的病人,可是病人現(xiàn)在比較重,可能需要你過(guò)來(lái)看一下?!薄靶乃サ牟∪??小王在醫(yī)院見(jiàn)了不少,基本的處理應(yīng)該沒(méi)有大問(wèn)題,怎么會(huì)這么急打電話?”來(lái)不及細(xì)想,和同事打了個(gè)招呼,一路小跑來(lái)到科室。病人什么情況?我邊往病房走邊問(wèn)道。是一個(gè)急性左心衰竭的老年女性,72歲,既往冠心病病史20多年,痛風(fēng)病史5年。3天前開(kāi)始出現(xiàn)呼吸急促,夜間不能平臥,大汗,雙下肢中度凹陷型水腫,雙肺可聞及滿(mǎn)布濕羅音。急檢查BNP>5000pg/ml。腎功能輕度異常,電解質(zhì)正常。入院后給予按急性心衰處置,可是靜推了兩次40毫克呋塞米,已經(jīng)將近3小時(shí)了,病人一直都沒(méi)有尿,呼吸困難也沒(méi)有緩解,面色青紫,血氧80%。
沒(méi)尿?,我快速思考:是因?yàn)槔騽┝拷o的不夠?急性腎功能衰竭?入量太少?.....
來(lái)到病人床前,病人坐在床邊,表情比較痛苦,查體聽(tīng)診基本和小王匯報(bào)的一致,再次詢(xún)問(wèn)患者,有沒(méi)有想排尿的感覺(jué)。患者說(shuō)沒(méi)有。李主任,是加大利尿劑的劑量?還是導(dǎo)尿?小王說(shuō)出了他的想法。
80毫克的速尿?qū)τ诖蠖鄶?shù)病人來(lái)說(shuō),基本都會(huì)有效,可是這個(gè)病人卻沒(méi)有反應(yīng),是什么原因?qū)е碌??繼續(xù)加大劑量,有可能會(huì)有效,但是也要考慮加大劑量可能出現(xiàn)的耳毒性等副作用,也可能會(huì)引起痛風(fēng)。患者沒(méi)有尿意,很可能是因?yàn)榘螂桌餂](méi)有尿而不是尿不出來(lái)。當(dāng)務(wù)之急是要找到利尿不起作用的原因。后經(jīng)過(guò)叩診證實(shí)患者膀胱的確沒(méi)有尿。
突然之間,我想到了以前看到的類(lèi)似病例,病人血?dú)獠榱藳](méi)?我問(wèn)道,沒(méi)有查。小王一臉茫然,回答道。趕緊查血?dú)猓?0分鐘后血?dú)饨Y(jié)果顯示,嚴(yán)重酸中毒!立即給予碳酸氫鈉100毫升靜脈滴注,30分鐘后患者尿量增加,排尿800毫升。病人病情穩(wěn)定后,我看著一臉疑惑的小王,和他講了我以前看到的病例,當(dāng)時(shí)和這個(gè)類(lèi)似,當(dāng)時(shí)剛好有一個(gè)專(zhuān)家過(guò)來(lái)查房,道出了其中的原理。心力衰竭會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈的灌注不足,腎血流減少,從而引起腎功能的受損,這個(gè)過(guò)程可快可慢。但是,心衰同時(shí)會(huì)影響呼吸功能,導(dǎo)致缺氧,引起酸中毒,兩者共同作用促使交感神經(jīng)活性和RASS系統(tǒng)活性增強(qiáng),從而導(dǎo)致血管收縮,其中腎動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮,導(dǎo)致腎血流減少,不利于利尿藥到達(dá)作用部位,發(fā)揮利尿作用!當(dāng)酸中毒糾正后,腎血流增強(qiáng),腎臟排泄功能也得以改善。
通過(guò)這個(gè)病例,我深切體會(huì)到心內(nèi)科無(wú)小事,醫(yī)務(wù)人員要用心。我們都知道治療心衰要利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、用嗎啡,可是我們更應(yīng)該仔細(xì)思考使用后沒(méi)有效果這些問(wèn)題!
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