——泌尿外科學(xué)習(xí)2017年EAU大會會議紀(jì)要

尿路系統(tǒng)任何部位發(fā)生的結(jié)石均稱為尿路結(jié)石。

從流行病學(xué)來看，在一戰(zhàn)，經(jīng)濟(jì)大蕭條時期，二戰(zhàn)，及海灣戰(zhàn)爭期間，結(jié)石發(fā)病率顯著下降，這主要表現(xiàn)為草酸及尿酸結(jié)石的比例變化，這種現(xiàn)象可能與飲食變化有關(guān)。 近25年尿結(jié)石流行病學(xué)變化也呈現(xiàn)了一定的特征性,如英國尿酸結(jié)石患者明顯升高，這與“代謝綜合征”有關(guān)。高血壓，糖尿病，肥胖及過多的進(jìn)食蛋白均是尿酸結(jié)石的形成的關(guān)鍵因素。中東地區(qū)結(jié)石病高發(fā)同樣與過高蛋白飲食有關(guān)。

在結(jié)石病因分析中，強(qiáng)調(diào)了結(jié)石分析的重要性。一項(xiàng)分析了歐洲9個國家采用物理分析法（X射線法，紅外光譜法）及化學(xué)分析法對結(jié)石進(jìn)行分析的結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)，化學(xué)分析法的錯誤率較高，滿足不了臨床需要。物理分析法中，X射線分析法需要昂貴設(shè)備，應(yīng)用受限。紅外光譜分析法應(yīng)用范圍更廣，結(jié)果分析更為可靠。

此外一些研究者在結(jié)石基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn), 草酸鈣結(jié)石形成過程中會伴有磷酸鈣結(jié)石的參與，許多草酸鈣結(jié)石合并磷酸鈣成分，磷酸鈣成分的出現(xiàn)與腎小管的重吸收及離子交換作用有關(guān)，磷酸鈣晶體可以在腎小管上皮下形成斑塊，也可以在腎小管腔內(nèi)聚集形成阻塞塊。在草酸鈣形成過程中，骨橋蛋白及TH蛋白等大分子物質(zhì)為草酸鈣晶體聚集提供了基礎(chǔ)。在尿PH值下降時,磷酸鈣成分會溶解，形成完全的草酸鈣結(jié)晶，這就是為什么草酸鈣結(jié)石在腎乳頭附著處往往是磷酸鈣成分。

尿結(jié)石治療的成本與治療方式有關(guān)，軟性輸尿管鏡的手術(shù)成本要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于硬鏡及經(jīng)皮腎鏡。一次性耗材的價格不同的中心差異較大，政府財(cái)政補(bǔ)貼不同國家也不一樣，呼吁政府財(cái)政支持力度應(yīng)該進(jìn)一步增加。有關(guān)結(jié)石的腔鏡圍手術(shù)期抗凝藥物的研究，有報道新型抗凝藥物（NOACs：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）在腔鏡手術(shù)期應(yīng)用的安全性，在伴有房顫患者,此類藥物藥效強(qiáng)于華法林，而且更安全。對于腔鏡手術(shù)來說，需要根據(jù)手術(shù)風(fēng)險及血栓形成的危險程度綜合評估，術(shù)前需停藥24-48h，術(shù)后根據(jù)情況應(yīng)用，并且需與心血管科會診意見。

已經(jīng)證明了術(shù)前放置支架術(shù)，有利于輸尿管鏡（URS）（特別是在腎結(jié)石中）的操作，可提高治療效果。尿結(jié)石患者如何選擇支架，對于150cm-178cm身高患者，可以選擇22cm長度的支架，兒童選擇支架是根據(jù):年齡+10cm長度的支架。支架引起輸尿管疼痛,可以采用a受體阻滯劑（坦索羅辛或阿夫唑嗪）或非甾體抗炎藥對癥處理。結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥可以采用SWL，URS或者PNL處理。

PCNL設(shè)備微型化對結(jié)石治療有較大的影響，隨著結(jié)石治療設(shè)備的微創(chuàng)化，可使用的設(shè)備越來越多，相關(guān)的研究也越來越多，但對于經(jīng)皮腎鏡來說，需結(jié)合結(jié)石的情況進(jìn)行選擇，標(biāo)準(zhǔn)通道 PCNL目前還是更多學(xué)者的首選。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡的學(xué)習(xí)曲線大概是60-70例，但手術(shù)做了100例以上,結(jié)石清除率仍會提高。輸尿管鏡的學(xué)習(xí)曲線,大約50例左右。模擬器的應(yīng)用可以在一定程度上縮短學(xué)習(xí)曲線。模擬培訓(xùn)重要性不言而喻。

已有微型輸尿管鏡(Micro-URS)在臨床上應(yīng)用，微型輸尿管鏡其外形類似microperc，鏡長22cm，鏡鞘4.8Fr，可以處理男性輸尿管下段結(jié)石及女性輸尿管中段結(jié)石或兒童結(jié)石，無需引導(dǎo)導(dǎo)絲，但由于其質(zhì)地較軟，有些輸尿管口偏外側(cè)的患者操作受限，術(shù)中采用低能高頻模式激光可防治結(jié)石位移。

然而，機(jī)器人輔助輸尿管軟鏡得到了進(jìn)一步改良及應(yīng)用。期望不久的將來在臨床上得到進(jìn)一步推薦。一次性輸尿軟鏡及膀胱鏡也得到進(jìn)一步應(yīng)用，一次性鏡的設(shè)計(jì)可達(dá)到與重復(fù)鏡有同樣的可操作性及清晰度。一次性輸尿管軟鏡的應(yīng)用越來越多（歐洲一次性及重復(fù)性輸尿管鏡價格差不多）。

有關(guān)ESWL，逐步提高能量可以減少腎損傷 ，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，一天內(nèi)輸尿管結(jié)石重復(fù)eswl治療是可行的 ，最佳沖擊波頻率為1.0?1.5Hz。

有關(guān)藥物治療，藥物排石治療（MET）的 研究進(jìn)展。 需要保存守治療的輸尿管結(jié)石患者似乎適合藥物排石治療（MET）。主要用于較大的遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的治療。選擇自排或MET，必需基于良好的疼痛控制，沒有膿毒血癥，有較好的的腎功能儲備。 α受體阻斷劑作為MET作為治療選擇之一，特別是可以用于（遠(yuǎn)端）輸尿管> 5毫米的結(jié)石。 需告知患者有關(guān)MET在文獻(xiàn)報道中有爭議，為了減少M(fèi)ET的風(fēng)險，包括相關(guān)的藥物副作用。需告知患者α-受體阻滯劑作為MET，使用說明書中列入的相關(guān)禁忌癥。