無(wú)痛性心梗-----不是所有的心梗都會(huì)胸痛

1月4日，我在急診內(nèi)科出診，遇到一位女性患者孫某，67歲，被家人攙扶著走了進(jìn)來(lái)，醫(yī)院的值班保安急忙找來(lái)了一個(gè)輪椅，扶老大娘坐上輪椅，推到診查床前，囑咐家屬掛了個(gè)急診內(nèi)科號(hào)。

我問(wèn)老大娘：“您哪里不舒服？”，她說(shuō)：“我最近2天腹脹，胃不舒服，在家吐了1次。”

我問(wèn)：“您吐了什么樣的東西？有咖啡樣的物質(zhì)么？”她說(shuō)：“吐了沒(méi)有消化好的飯！”

我問(wèn)她：“有黑便么？”她說(shuō)：“沒(méi)有”，我查體時(shí)發(fā)現(xiàn)上腹部輕微壓痛，沒(méi)有反跳痛及肌緊張，心臟聽(tīng)診時(shí)心律不齊，心音低鈍。這時(shí)急診護(hù)士推來(lái)了心電機(jī)，做了個(gè)心電圖。我看見(jiàn)心電圖示：竇性心律，心率68次/分，偶發(fā)房早，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)病理性Q波，T波深倒。初步考慮急性冠脈綜合征。然后做腹平片，肝膽胰脾彩超排除急腹癥，遂收入心血管內(nèi)科診治。

2小時(shí)后，心血管內(nèi)科療區(qū)醫(yī)生告訴我，患者的化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)了，超敏肌鈣蛋白6.21ng/ml,明顯高于正常值，診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死。我們及時(shí)給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，擴(kuò)冠、抑制血小板聚集、抗凝等治療。

第2天早晨，李桂武主任醫(yī)師查房，患者孫某惡心、嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)。追問(wèn)病史，患者自訴近日勞累時(shí)胸悶、曾經(jīng)出過(guò)冷汗，無(wú)壓榨性疼痛，休息后可好轉(zhuǎn)，當(dāng)時(shí)未在意。主任看病歷后，結(jié)合患者病史，癥狀及輔助檢查，診斷NSTIMI明確。向家屬交代病情，遠(yuǎn)期預(yù)后同ST段抬高型心肌梗死一樣不良,GRACE評(píng)分110分，屬于中度危險(xiǎn)組，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)1%-3%，建議做冠脈造影檢查。家屬協(xié)商后同意。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院閆明洲教授為患者做了冠脈造影，結(jié)果示：右冠脈中段長(zhǎng)病變，最嚴(yán)重95%狹窄。與家屬協(xié)商后，植入藥物洗脫支架1枚。囑其堅(jiān)持雙抗1年，注意監(jiān)測(cè)血壓及血脂。近日患者病情已經(jīng)逐漸好轉(zhuǎn)，做了上消化道鋇餐透視排除胃潰瘍及占位性病變?？吹嚼先艘惶焯斓暮昧似饋?lái)，她的大兒子非常感激的說(shuō)：“國(guó)文醫(yī)院不僅環(huán)境好，而且這里的醫(yī)生看病也非常好，使老人家的病康復(fù)的非?？欤　?/p>

閆教授再次向大家講解，像上述這樣的病例并不少見(jiàn)。在我們的工作中，經(jīng)常會(huì)碰到心電圖示陳舊性心肌梗死的患者，無(wú)論怎么詢(xún)問(wèn)病史，患者都沒(méi)有胸悶、胸痛等心梗相關(guān)表現(xiàn)，這類(lèi)心梗叫做無(wú)痛性心肌梗死。無(wú)痛性心肌梗死不容易被察覺(jué)，可能是真的沒(méi)有癥狀，也可能是出現(xiàn)心絞痛之外的癥狀，如腹脹，頭暈、出冷汗等等。心臟延遲增強(qiáng)MR是目前診斷心肌梗死非常精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查手段，敏感性及特異性應(yīng)該高于心電圖，但因?yàn)橘M(fèi)用高，在臨床研究及日常臨床工作中使用仍較少。目前較為普及的是冠脈CTA和冠脈造影。

無(wú)痛性心肌梗死和有癥狀的心肌梗死一樣預(yù)后不良，甚至比有癥狀的心肌梗死預(yù)后更差。個(gè)人覺(jué)得無(wú)痛性心肌梗死缺乏急診的血運(yùn)重建，其次相當(dāng)一部分患者沒(méi)有得到及時(shí)的冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防性治療。無(wú)痛性心肌梗死的難點(diǎn)在于癥狀不明顯，心梗的診斷有延誤。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)并給予及時(shí)的治療，就成了無(wú)痛性心肌梗死的關(guān)鍵，這是患者及醫(yī)生應(yīng)該警惕的。