恩替卡韋會(huì)耐藥嗎？

凡是核苷類藥都會(huì)耐藥，但恩替卡韋耐藥的門檻很高，抗病毒活性又很強(qiáng)，只要不飲酒，又沒有先用過拉米夫定或替比夫定，注定其絕少耐藥。

恩替卡韋2006年開始臨床應(yīng)用，近幾年用得更多，我門診少說也有千余患者用過，真正發(fā)生耐藥的也不到十人，而且多有原因歷歷可數(shù)：

(1)服藥不規(guī)范：從溫州來的一位“小三陽”患者，每天1片服用2年，在1年內(nèi)肝功正常、病毒轉(zhuǎn)陰，以后每次復(fù)查結(jié)果相同；于是第3、4年隔天1片，復(fù)查結(jié)果還都正常；于是第5年起改為每3天1片，第6年就耐藥了。福州來過大致情況相同的又一位患者。服藥多年，各項(xiàng)檢查都早已正常，以后就時(shí)停時(shí)服，如此有幾位耐藥。西方福利國家吃藥不花錢，有些患者服恩替卡韋如同胃病藥，時(shí)服時(shí)停，在服該藥的患者中近30%因此而耐藥。

(2)酗酒：服藥多年，各項(xiàng)檢查都早已正常，放松自己一次縱酒而耐藥，如此有多位患者。不僅多年的付出付之東流，恩替卡韋耐藥后規(guī)范的治療應(yīng)該用替諾福韋。治療的路窄了，花錢也多了。

(3)因服腎上腺皮質(zhì)激素：有一位慢性腎炎患者因大量尿蛋白，必須服激素到7個(gè)月時(shí)發(fā)生耐藥。有些疾病必需服用包括皮質(zhì)激素的免疫抑制劑，病毒必定反彈，就可能發(fā)生耐藥。某些疾病比慢性乙型肝炎重要很多，對(duì)于乙肝總是可以設(shè)法治療，應(yīng)該盡可能配合。

(4)拉米夫定自然耐藥：只有一位患者沒有用過拉米夫定和替比夫定，用恩替卡韋幾個(gè)月后就病毒反彈，耐藥試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)是拉米夫定對(duì)耐藥位點(diǎn)發(fā)生變異，說明他感染的是對(duì)拉米夫定天然耐藥的的病毒株，而恩替卡韋發(fā)生了交叉耐藥。

病毒定量什么樣的結(jié)果提示可能耐藥？

血清中的病毒水平并不固定，而是經(jīng)常在動(dòng)態(tài)改變之中：每28小時(shí)有半數(shù)病毒被免疫清除，同時(shí)有等量的病毒由肝細(xì)胞分泌；能維持相對(duì)的穩(wěn)定。但個(gè)體的免疫水平常因生活中的一些事件而有所波動(dòng)，清除與分泌的平衡會(huì)稍有傾斜。尤其是病毒水平不很高的“小三陽”感染，變異病毒復(fù)制水平可在50倍的范圍內(nèi)變動(dòng)，自然差異就較明顯。

什么樣的結(jié)果才能提示耐藥？一般核苷類藥耐藥病毒反彈至少10倍，也就是十足的1次方；阿德福韋單藥超過2年，病毒水平?jīng)]有降低，可能是耐藥或只是藥效太低。所有疑似的都需要做耐藥試驗(yàn)，目的不僅是確定有無耐藥、還需要分析耐藥的位點(diǎn)，這在指導(dǎo)今后的治療有意義。

恩替卡韋沒有耐藥為什么病毒不轉(zhuǎn)陰？

恩替卡韋是核苷的單磷酸鹽，沒有抗病毒活性，進(jìn)入肝細(xì)胞后經(jīng)細(xì)胞磷酸酶的作用變成三磷酸鹽，才有抗病毒活性。約有10%的人肝細(xì)胞內(nèi)磷酸酶活性不足，這才出現(xiàn)恩替卡韋效應(yīng)不佳。

恩替卡韋效應(yīng)不佳如何治療？

用恩替卡韋國產(chǎn)試劑檢查，12個(gè)月病毒沒有轉(zhuǎn)陰的稱為效應(yīng)不佳，為此來我門診的患者中，極大多數(shù)繼續(xù)恩替卡韋單藥治療，延長6～12個(gè)月病毒會(huì)轉(zhuǎn)陰。一般“大三陽”肝炎患者病毒水平低于4.0 x 10的4次方copies/ml(國產(chǎn)試劑)、肝功正常，對(duì)肝臟病不引起病變。既不影響健康、也不會(huì)耐藥，可以繼續(xù)治療。只有幾位患者2年后病毒仍未轉(zhuǎn)陰，需要長期2片恩替卡韋。