分娩誘發(fā)慢性肝病急性肝衰竭

全面放開(kāi)二孩生育，有些40歲上下的婦女，卵泡活性已不如一胎當(dāng)年，受孕期或有延長(zhǎng)；妊娠末期的少見(jiàn)合并癥或有發(fā)生。對(duì)慢性乙肝病毒感染者與相近年齡的無(wú)乙肝感染婦女并無(wú)明顯差異，本文只想提醒：合理選擇抗病毒藥物，關(guān)注分娩后可能的病情反彈。

我的妹妹，24歲，已婚已育。推測(cè)是母嬰垂直感染的，因?yàn)槲乙彩谴笕?yáng)。2014年2月份孩子出生，未滿月，她就因黃疸住院，兩個(gè)轉(zhuǎn)氨酶都是超過(guò)2000U/L，總膽紅素超過(guò)300μmol/ml，凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)，診斷慢性乙肝病毒攜帶發(fā)生急性肝衰竭(“慢加急”)，甘草酸保肝降酶，然后使用替比夫定抗病毒，住院半個(gè)多月出院。服此藥8個(gè)月檢查，雅培試劑結(jié)果：表面抗原0.032iu/ml(參考值0-0.05)，表面抗體＜2.0 mIU/ml(參考值0-10), E抗原1.07 S/CO(參考值≥1.0陽(yáng)性)，E抗體陽(yáng)性，核心抗體陽(yáng)性。服用素比伏10個(gè)月后，咨詢過(guò)您，您的回復(fù)“此前分娩后免疫強(qiáng)烈反彈，病情急性加劇，同時(shí)病毒及其抗原被清除?？蓮拇嘶謴?fù)，也可逐漸逆轉(zhuǎn)陽(yáng)性。每個(gè)月檢查肝功和病毒，看其發(fā)展趨向提前防范”。現(xiàn)已服用恩替卡韋11個(gè)月，疫苗已經(jīng)打完，最近三次復(fù)查的乙肝五項(xiàng)雅培定量結(jié)果：表面抗原和E抗原全部陰性，表面抗體超過(guò)700 mIU/ml。

2015年的乙肝指南沒(méi)有提及這部分患者，很困惑，我妹妹這種情況可以停藥了嗎？是否需要肝臟穿刺然后再停藥？停藥之后如何復(fù)查呢？

為什么大齡產(chǎn)婦分娩后發(fā)病可能增加、病情可能較重？

由父精母卵結(jié)合的受精卵發(fā)育成胎兒，一半遺傳來(lái)自父方，這一半相當(dāng)于異體移植，為什么并不排斥胎兒、不會(huì)流產(chǎn)呢？這是由于從動(dòng)物開(kāi)始的進(jìn)化，孕婦的免疫清除(排斥反應(yīng))會(huì)受抑制。但到分娩后免疫反應(yīng)恢復(fù)，可能進(jìn)入免疫清除，于是肝炎發(fā)病，急性肝衰竭是強(qiáng)烈免疫清除反應(yīng)的結(jié)果。

懷孕并不加重肝臟負(fù)擔(dān)，免疫清除又受抑制，孕婦肝炎發(fā)病的并不多。分娩后的半年內(nèi)發(fā)病增加，可稱之為分娩后肝炎。免疫耐受性隨年齡增大而消失，大齡產(chǎn)婦較易進(jìn)入免疫清除期，病情可能較重。

病情急性加重怎樣發(fā)展？怎樣阻斷其進(jìn)入肝衰竭？

慢性感染急性加重病情發(fā)展可分三個(gè)階段：(1)急性加重：發(fā)病急劇，倦怠、厭食，，也可類似感冒。轉(zhuǎn)氨酶飆升，數(shù)日內(nèi)超過(guò)1000U/L;(2)肝衰竭前期：極度倦怠，食欲缺失、甚至嘔惡。眼白和皮膚泛黃，尿如濃茶，總膽紅素超過(guò)80μmol/ml;(3)急性肝衰竭：癥狀更重，以凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5秒作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

免疫清除反應(yīng)強(qiáng)烈，病情急遽惡化，可能三期難以分清。

分娩后倦怠、食欲減退，難用照顧嬰兒辛苦解釋，急查肝功，轉(zhuǎn)氨酶增高超過(guò)500U/L時(shí)，急癥住院掛吊瓶護(hù)肝降酶，并開(kāi)始服恩替卡韋抗病毒治療。

慢加急的后果怎樣？

慢性感染急性加重的病變是急遽發(fā)展的嚴(yán)重炎癥，大量肝細(xì)胞壞死，病情兇險(xiǎn)。

肝臟遭受一次嚴(yán)重的打擊，經(jīng)及時(shí)搶救，包括積極護(hù)肝降酶好抗病毒治療，許多患者可能恢復(fù)到爆發(fā)前的病情原狀。

免疫清除是雙面刃，大量肝細(xì)胞壞死，病毒也同歸于盡，同時(shí)病毒及其抗原被清除，原來(lái)只是慢性攜帶的少數(shù)患者，可能結(jié)束攜帶，自發(fā)產(chǎn)生、或經(jīng)乙肝疫苗產(chǎn)生表面抗體，而從此痊愈。只要表面抗體水平很高，可以謹(jǐn)慎停藥。此后每3個(gè)月檢查表面抗體，降到100mIU/ml以下，可注射乙肝疫苗，必須維持抗體水平3～5年，才能放心。

多數(shù)患者炎癥緩解后，大量肝細(xì)胞新生，相當(dāng)于蓋了許多新房子，劫后余生所殘存的病毒又有了復(fù)制的空間，可以迅速大量復(fù)制，于是病毒和抗原反彈、而肝炎復(fù)發(fā)。積極抗病毒治療可以避免、或減輕肝炎病情。