錯用藥，如果用對就不該停藥

溫先生問：

男，27歲，已婚，165cm，70kg。12年8月檢測發(fā)現(xiàn)自己是乙肝攜帶者，“大三陽”，肝功能正常，DNA4.99E+07copy/ml。因為知識的匱乏，不知道肝功能正常不用吃藥治療。當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院一位醫(yī)生開了阿德福韋抗病毒治療，吃藥期間一直檢查著肝功能和DNA。13年1月到10年7月DNA都是在10的5次方范圍內(nèi)徘徊，肝功能正常。因為病毒數(shù)降不下來，所以醫(yī)生懷疑是阿德福韋耐藥，所以換了拉米夫定。2014年9月份到現(xiàn)在也是10的5次方，肝功能正常，病毒降下不去，醫(yī)生說可能拉米夫定也耐藥，沒有效果，建議我停藥了。

2015年7月DNA升到1.5 E+08copy/ml，肝功能正常，2015年11月檢查， ALT升到58，DNA是9.0E+07，

1、我吃過阿德福韋單藥和拉米夫定單藥，病毒數(shù)都降不下去，現(xiàn)在病情復(fù)發(fā)，是否還能夠用阿德加拉米夫定的治療方法？是否有必要去做耐藥性測試？

2、如果不能用阿德福韋酯加拉米夫定聯(lián)合治療，用什么藥好？可以打干擾素嗎？

回答：

1、停藥已經(jīng)2年，即使耐藥，病毒已隱伏肝細(xì)胞內(nèi)，耐藥試驗將是假陰性。

拉米夫定單藥和阿德福韋單藥都是在轉(zhuǎn)氨酶正常時服用，錯誤用藥，稍見效后最終無效。

但阿德福韋只用2年不會耐藥，拉米夫定只用6個月也不會耐藥。你萬幸，糊涂醫(yī)生錯誤用藥，又誤以為耐藥，正應(yīng)該停藥。

2、你原來是慢性乙肝病毒攜帶，現(xiàn)在是停藥后反彈，如果沒有用錯藥，也許還不會發(fā)病。因為錯用藥，因停藥反彈而慢性乙型肝炎發(fā)病。

錯用藥都未超過可能發(fā)生耐藥的時間，但再用藥需要把前次用藥的時間累計算上，也就是不耐藥的時間會縮短。

如果急于生育，可用替比夫定，在6個月內(nèi)耐藥的風(fēng)險很小。如果暫時不生育，可用恩替卡韋；如果經(jīng)過檢查，確定是成色十足的“大三陽”，也可以用干擾素。

【分析】

慢性乙肝病毒攜帶者抗病毒治療能有效嗎？

慢性乙肝病毒攜帶者還處于免疫耐受期，人體還沒有免疫清除能力。

干擾素要能激發(fā)起人體免疫才會有效，免疫耐受期不能激發(fā)起免疫清除能力。即使用有很強(qiáng)激發(fā)效能的派羅欣，也只能像石子扔向水面，波紋不起，就是毫無反應(yīng)。

雖然核苷類藥能夠直接清除復(fù)制中的乙肝病毒，沒有人體免疫清除能力配合，也不能達(dá)到有效終點。病毒水平能有所降低，很難轉(zhuǎn)陰；“大三陽”絕少能轉(zhuǎn)陰。

慢性乙肝病毒攜帶者抗病毒治療有什么不好？

有些醫(yī)生見患者病毒水平很高，多是好心，但對慢性乙肝病毒感染一知半解，經(jīng)驗也很有限。使攜帶者花了錢、反受了害。這樣用錯藥的不在少數(shù)，主要是錯用核苷類藥。

對慢性攜帶者用核苷類藥有什么害處呢?

1. 用核苷類藥雖可降低一些病毒水平，不能達(dá)到療效終點，長期療效不佳終將發(fā)生耐藥。

2. 如果不在1、2個月內(nèi)停藥，較長時期用藥后停藥，大多數(shù)人都會病毒反彈而發(fā)生肝炎。攜帶病毒是健康人，花了錢反而害病了，而且慢性乙型肝炎不是容易治好的病。

停藥后反彈可以有效治療不也很好嗎？

1. 當(dāng)前法律保護(hù)慢性乙肝攜帶者的隱私權(quán)，不許可用人單位入職檢查“兩對半”，政府錄取的公務(wù)員中至少有10%是“大三陽”攜帶者?！按笕枴睌y帶者不受歧視，一樣可以結(jié)婚生育，你為什么亂投醫(yī)呢？

2. 不發(fā)病肝臟沒有纖維化，雖然肝細(xì)胞有乙肝病毒，“和平共處”，總是健康的肝臟。何必費錢費時、勞而無功？

3. 停藥后有40%以上會反彈發(fā)病，本想花錢治好?。ㄆ鋵崨]有?。?，反而花錢去害病，多冤枉呀！

吸取什么教訓(xùn)？

不能說有些醫(yī)生故意害人，見你病毒水平很高想幫你，也是一片好心；不要埋怨那位醫(yī)生水平低，現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系有些緊張，尤其是基層醫(yī)生，工作辛苦，收入有限，有些人就沒有學(xué)習(xí)熱情。既然這種情況不是少數(shù)，可能是管理部門出了問題。

相信醫(yī)療體制改革將來會改好。

從現(xiàn)實出發(fā)，為了自己的健康，花些時間看些乙肝的基礎(chǔ)知識最要緊。這是一位熟悉世情的老人對你的忠告。

最后的話

本來，核苷類藥治療慢性肝炎需要長期維持，但給‘溫先生’看病的那位醫(yī)生說：可能拉米夫定已經(jīng)耐藥，沒有效果，建議他停藥。這又錯了，如果耐藥就應(yīng)該做耐藥試驗后換藥，怎么能簡單停藥了事呢？但當(dāng)時還是攜帶沒有發(fā)病，如果再接著換藥就是錯上加錯。

歪打正著。停藥后反彈，還真發(fā)病成為肝炎了，慢性乙型肝炎需要規(guī)范的抗病毒治療。

如果當(dāng)初慢性病毒攜帶不錯用藥，還是攜帶，作為健康人多好。由于抗病毒治療對慢性攜帶無效，繼續(xù)治療會耐藥，只能停藥。停藥后有一部分人會病毒反彈，多不幸??！