半月板基礎(chǔ)知識(shí)介紹

及半月板的修整技術(shù)

吉林國(guó)文醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)微創(chuàng)外科

半月板的解剖

半月板的活動(dòng)度及形態(tài)

內(nèi)側(cè)半月板后角既寬大又活動(dòng)度小，最易受傷。

半月板分區(qū)

半月板血液供應(yīng)

邊緣處和前后角（10－30％）

半月板的寬高度

v寬11－12mm，所以超過(guò)3個(gè)層面的前后角相連就可能是盤(pán)狀；

v最高處約10－11mm，所以高度大于15mm的半月板是盤(pán)狀

一：盤(pán)狀半月板

v原始型（完全型）

v中間型（不完全型）

v嬰兒型（接近正常，但體部鉸寬大）

盤(pán)狀半月板完全型

不完全型盤(pán)狀半月板

盤(pán)狀半月板的切除－鏡下解剖

v盤(pán)狀是畫(huà)盤(pán)的盤(pán)，象蠶豆，不是園盤(pán)的盤(pán)。由于緊挨者ACL，前角處有梨把凹陷與ACL緊密相貼。外側(cè)有腘肌腱和滑膜緣關(guān)節(jié)囊，前后角都基本在中線前后1/3處。

v所以要以ACL、腘肌腱、外緣關(guān)節(jié)囊為解剖標(biāo)志，隔開(kāi)ACL、腘肌腱，而外緣留多少無(wú)所謂，注意ACL、腘肌腱的損傷。外緣用刨刀再處理。

v通過(guò)改變器械進(jìn)入的角度、器械本身的彎曲來(lái)完成，直剪用處很大，結(jié)合左右彎藍(lán)鉗或推鉤刀切除

盤(pán)狀半月板的理解

vX片顯示高位腓骨，不一定是完全盤(pán)狀，但可能還是有一定發(fā)育異常

vMRI上3個(gè)層面前后相連，還是存在半月板寬的。

v盤(pán)狀不一定是完全的，不完全的可能只是寬一點(diǎn)、厚一點(diǎn)，不一定非得邊緣很厚，只是較正常稍寬、邊緣微厚。

盤(pán)狀半月板的切除順序

v器械在同側(cè)、對(duì)側(cè)操作無(wú)所謂，都可以切除，根據(jù)優(yōu)勢(shì)手

v先切斷前角（下垂位）（對(duì)側(cè)或同側(cè)）（鉤刀或推刀），沿著外緣咬到腘肌腱處（下垂內(nèi)推下拉）（最好在同側(cè)，對(duì)側(cè)先咬也行，再換成同側(cè)咬體部外緣后部）

v再建一入路牽拉下，倒著切斷后角匯合（下垂內(nèi)推下拉或大4）（操作最好對(duì)側(cè)，也可在同側(cè)）

v亦可兩入路，一直咬到后角斷開(kāi)或后角倒咬匯合。

v旋著取出

二：半月板破裂

v縱裂（大的為桶柄裂、提籃裂）

v橫裂（放射裂）

v斜裂

v水平裂（層裂）

v瓣裂（活瓣裂）

v 不規(guī)則裂（復(fù)合裂）

縱裂

桶柄裂

探察桶柄裂

桶柄裂取出

橫裂

瓣裂

水平裂

不規(guī)則裂

癥狀

Pain（痛）：牽扯滑膜引起，損傷側(cè)

Swelling（腫）：創(chuàng)傷性滑膜炎

Click（響）：

Locking（鎖）：位置固定

Giving way：脫膝感（打軟腿）

體征

腫脹、關(guān)節(jié)積液（浮臏試驗(yàn)陽(yáng)性）

股四頭肌萎縮

關(guān)節(jié)間隙凸、壓痛、擠壓痛（位置固定）

過(guò)伸痛、過(guò)屈痛

K.S征

搖擺試驗(yàn)

麥?zhǔn)险麝?yáng)性

過(guò)屈過(guò)伸試驗(yàn)

麥?zhǔn)险?/p>

凸，疼，響（四種手法）

MRI在半月板損傷中有不可替代的優(yōu)勢(shì)

盤(pán)影半月板X(qián)線片的特征（60％）

高位腓骨頭（與脛骨平臺(tái)距離小于10mm，高于骨詬線可疑）。

外側(cè)脛股間隙大（寬、高），股骨外髁有一凹陷的壓跡（大于1mm）、扁平。

外側(cè)脛股間隙外緣骨質(zhì)增生（一般外側(cè)穩(wěn)定，不增生）。

可見(jiàn)左側(cè)高位腓骨小頭、外側(cè)脛骨增生、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙較寬高

左側(cè)股骨外髁壓跡大于1mm

盤(pán)狀半月板的MRI特征

半月板厚大于15mm為絕對(duì)的征象

連續(xù)3個(gè)層面顯示前后角相連

兩個(gè)層面5mm以上的領(lǐng)結(jié)狀、高度相同的

半月板增厚增寬向內(nèi)延伸到髁間區(qū)

矢狀位成長(zhǎng)契型，延伸到髁間區(qū)

連續(xù)5個(gè)矢狀位見(jiàn)前后角相連

治療

治療創(chuàng)傷性滑膜炎

抽出積血，棉花腿加壓包扎2-3周，制動(dòng)，減少炎癥反應(yīng)

理療

邊緣分離的可愈合

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（成型術(shù)、全切術(shù)、縫合術(shù)、移植術(shù)等。

總結(jié)

v半月板破裂常見(jiàn)的為外側(cè)盤(pán)狀、內(nèi)側(cè)半月板各種破裂。

v切除困難的有盤(pán)狀半月板全切、內(nèi)側(cè)半月板后角，專門(mén)做了專題。

v其它體部的各種破裂多為體部、體后部，切除較為容易，在對(duì)側(cè)進(jìn)入器械咬除刨平即可（下垂位）。但切斷體部外緣時(shí)器械在同側(cè)

v前角切除最好在對(duì)側(cè)，鏡子放在中央較好觀察

v后角切除器械最好在同側(cè)操作。

關(guān)節(jié)鏡下處理半月板的優(yōu)點(diǎn)

v切口小

v對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)干擾小，反應(yīng)輕

v診斷更趨完善

v操作更精確和合理

v并發(fā)癥少

v恢復(fù)快，功能好

半月板損傷病人的關(guān)節(jié)鏡指征

?典型的關(guān)節(jié)間隙疼、腫、響、鎖、打軟腿

?內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙固定壓痛；浮髕征（+）；麥?zhǔn)显囼?yàn)（+）

?有體征（屈伸障礙等），MR檢查（三度）

?MRI二度，但非手術(shù)治療無(wú)效，影像生活、行走小于1公里的

?沒(méi)有其他引起關(guān)節(jié)疼痛的原因（效果不肯定，但也可能效果好，如臏內(nèi)滑膜皺襞綜合癥）

? 合并4型OA要關(guān)節(jié)置換，效果差。

手術(shù)目的

v目的：改善癥狀、多保留一點(diǎn)半月板、防止軟骨進(jìn)一步破壞造成不可逆的OA。以便以后用藥、康復(fù)時(shí)有效。

v已經(jīng)造成的軟骨破壞不能逆轉(zhuǎn)，不能吹，要講清手術(shù)意義。 最好給病人下診斷時(shí)加上軟骨損害或OA。

v術(shù)中必須按步驟完成每一個(gè)部位的探察，對(duì)病

變予以處理并記錄下來(lái),作為說(shuō)服病人的依據(jù)。

注意術(shù)后止痛

v良好的止痛可以提高病人滿意度，使其他病人樂(lè)意接受手術(shù)，以保護(hù)病人的軟骨。

v術(shù)后應(yīng)用布比卡因一只、玻璃質(zhì)酸鈉一只、嗎啡1mg關(guān)節(jié)腔注射。

v術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用非甾體藥、軟骨保護(hù)劑，必要時(shí)封閉潤(rùn)滑關(guān)節(jié)。

并發(fā)癥

v血栓－因?yàn)橹寡獛В圆∪艘獎(jiǎng)印?/p>

v伸不直－注意術(shù)后過(guò)伸位睡覺(jué)

v小腿水腫－注意后關(guān)節(jié)囊的破裂！尤其急性損傷

v注意軟骨損傷不能修復(fù)，疼痛可能不能完全糾正。