半月板基礎(chǔ)知識(shí)介紹
及半月板的修整技術(shù)
吉林國(guó)文醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)微創(chuàng)外科
半月板的解剖
半月板的活動(dòng)度及形態(tài)
內(nèi)側(cè)半月板后角既寬大又活動(dòng)度小,最易受傷。
半月板分區(qū)
半月板血液供應(yīng)
邊緣處和前后角(10-30%)
半月板的寬高度
v寬11-12mm,所以超過(guò)3個(gè)層面的前后角相連就可能是盤(pán)狀;
v最高處約10-11mm,所以高度大于15mm的半月板是盤(pán)狀
一:盤(pán)狀半月板
v原始型(完全型)
v中間型(不完全型)
v嬰兒型(接近正常,但體部鉸寬大)
盤(pán)狀半月板完全型
不完全型盤(pán)狀半月板
盤(pán)狀半月板的切除-鏡下解剖
v盤(pán)狀是畫(huà)盤(pán)的盤(pán),象蠶豆,不是園盤(pán)的盤(pán)。由于緊挨者ACL,前角處有梨把凹陷與ACL緊密相貼。外側(cè)有腘肌腱和滑膜緣關(guān)節(jié)囊,前后角都基本在中線前后1/3處。
v所以要以ACL、腘肌腱、外緣關(guān)節(jié)囊為解剖標(biāo)志,隔開(kāi)ACL、腘肌腱,而外緣留多少無(wú)所謂,注意ACL、腘肌腱的損傷。外緣用刨刀再處理。
v通過(guò)改變器械進(jìn)入的角度、器械本身的彎曲來(lái)完成,直剪用處很大,結(jié)合左右彎藍(lán)鉗或推鉤刀切除
盤(pán)狀半月板的理解
vX片顯示高位腓骨,不一定是完全盤(pán)狀,但可能還是有一定發(fā)育異常
vMRI上3個(gè)層面前后相連,還是存在半月板寬的。
v盤(pán)狀不一定是完全的,不完全的可能只是寬一點(diǎn)、厚一點(diǎn),不一定非得邊緣很厚,只是較正常稍寬、邊緣微厚。
盤(pán)狀半月板的切除順序
v器械在同側(cè)、對(duì)側(cè)操作無(wú)所謂,都可以切除,根據(jù)優(yōu)勢(shì)手
v先切斷前角(下垂位)(對(duì)側(cè)或同側(cè))(鉤刀或推刀),沿著外緣咬到腘肌腱處(下垂內(nèi)推下拉)(最好在同側(cè),對(duì)側(cè)先咬也行,再換成同側(cè)咬體部外緣后部)
v再建一入路牽拉下,倒著切斷后角匯合(下垂內(nèi)推下拉或大4)(操作最好對(duì)側(cè),也可在同側(cè))
v亦可兩入路,一直咬到后角斷開(kāi)或后角倒咬匯合。
v旋著取出
二:半月板破裂
v縱裂(大的為桶柄裂、提籃裂)
v橫裂(放射裂)
v斜裂
v水平裂(層裂)
v瓣裂(活瓣裂)
v 不規(guī)則裂(復(fù)合裂)
縱裂
桶柄裂
探察桶柄裂
桶柄裂取出
橫裂
瓣裂
水平裂
不規(guī)則裂
癥狀
Pain(痛):牽扯滑膜引起,損傷側(cè)
Swelling(腫):創(chuàng)傷性滑膜炎
Click(響):
Locking(鎖):位置固定
Giving way:脫膝感(打軟腿)
體征
腫脹、關(guān)節(jié)積液(浮臏試驗(yàn)陽(yáng)性)
股四頭肌萎縮
關(guān)節(jié)間隙凸、壓痛、擠壓痛(位置固定)
過(guò)伸痛、過(guò)屈痛
K.S征
搖擺試驗(yàn)
麥?zhǔn)险麝?yáng)性
過(guò)屈過(guò)伸試驗(yàn)
麥?zhǔn)险?/p>
凸,疼,響(四種手法)
MRI在半月板損傷中有不可替代的優(yōu)勢(shì)
盤(pán)影半月板X(qián)線片的特征(60%)
高位腓骨頭(與脛骨平臺(tái)距離小于10mm,高于骨詬線可疑)。
外側(cè)脛股間隙大(寬、高),股骨外髁有一凹陷的壓跡(大于1mm)、扁平。
外側(cè)脛股間隙外緣骨質(zhì)增生(一般外側(cè)穩(wěn)定,不增生)。
可見(jiàn)左側(cè)高位腓骨小頭、外側(cè)脛骨增生、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙較寬高
左側(cè)股骨外髁壓跡大于1mm
盤(pán)狀半月板的MRI特征
半月板厚大于15mm為絕對(duì)的征象
連續(xù)3個(gè)層面顯示前后角相連
兩個(gè)層面5mm以上的領(lǐng)結(jié)狀、高度相同的
半月板增厚增寬向內(nèi)延伸到髁間區(qū)
矢狀位成長(zhǎng)契型,延伸到髁間區(qū)
連續(xù)5個(gè)矢狀位見(jiàn)前后角相連
治療
治療創(chuàng)傷性滑膜炎
抽出積血,棉花腿加壓包扎2-3周,制動(dòng),減少炎癥反應(yīng)
理療
邊緣分離的可愈合
關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(成型術(shù)、全切術(shù)、縫合術(shù)、移植術(shù)等。
總結(jié)
v半月板破裂常見(jiàn)的為外側(cè)盤(pán)狀、內(nèi)側(cè)半月板各種破裂。
v切除困難的有盤(pán)狀半月板全切、內(nèi)側(cè)半月板后角,專門(mén)做了專題。
v其它體部的各種破裂多為體部、體后部,切除較為容易,在對(duì)側(cè)進(jìn)入器械咬除刨平即可(下垂位)。但切斷體部外緣時(shí)器械在同側(cè)
v前角切除最好在對(duì)側(cè),鏡子放在中央較好觀察
v后角切除器械最好在同側(cè)操作。
關(guān)節(jié)鏡下處理半月板的優(yōu)點(diǎn)
v切口小
v對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)干擾小,反應(yīng)輕
v診斷更趨完善
v操作更精確和合理
v并發(fā)癥少
v恢復(fù)快,功能好
半月板損傷病人的關(guān)節(jié)鏡指征
?典型的關(guān)節(jié)間隙疼、腫、響、鎖、打軟腿
?內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙固定壓痛;浮髕征(+);麥?zhǔn)显囼?yàn)(+)
?有體征(屈伸障礙等),MR檢查(三度)
?MRI二度,但非手術(shù)治療無(wú)效,影像生活、行走小于1公里的
?沒(méi)有其他引起關(guān)節(jié)疼痛的原因(效果不肯定,但也可能效果好,如臏內(nèi)滑膜皺襞綜合癥)
? 合并4型OA要關(guān)節(jié)置換,效果差。
手術(shù)目的
v目的:改善癥狀、多保留一點(diǎn)半月板、防止軟骨進(jìn)一步破壞造成不可逆的OA。以便以后用藥、康復(fù)時(shí)有效。
v已經(jīng)造成的軟骨破壞不能逆轉(zhuǎn),不能吹,要講清手術(shù)意義。 最好給病人下診斷時(shí)加上軟骨損害或OA。
v術(shù)中必須按步驟完成每一個(gè)部位的探察,對(duì)病
變予以處理并記錄下來(lái),作為說(shuō)服病人的依據(jù)。
注意術(shù)后止痛
v良好的止痛可以提高病人滿意度,使其他病人樂(lè)意接受手術(shù),以保護(hù)病人的軟骨。
v術(shù)后應(yīng)用布比卡因一只、玻璃質(zhì)酸鈉一只、嗎啡1mg關(guān)節(jié)腔注射。
v術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用非甾體藥、軟骨保護(hù)劑,必要時(shí)封閉潤(rùn)滑關(guān)節(jié)。
并發(fā)癥
v血栓-因?yàn)橹寡獛В圆∪艘獎(jiǎng)印?/p>
v伸不直-注意術(shù)后過(guò)伸位睡覺(jué)
v小腿水腫-注意后關(guān)節(jié)囊的破裂!尤其急性損傷
v注意軟骨損傷不能修復(fù),疼痛可能不能完全糾正。
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