股骨頭缺血壞死多發(fā)于青壯年，累及全身最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，常使患者終生喪失勞動(dòng)能力。國(guó)內(nèi)外對(duì)本病的研究十分活躍，治療方法頗多。本人1990~1999年采用病骨刮除、植骨、帶肌蒂骨瓣移植術(shù)治療股骨頭缺血壞死，臨床效果顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例21個(gè)股骨頭，男15例，女3例。年齡22~57歲。雙側(cè)3例、左側(cè)7例、右側(cè)8例。有明確外傷史者7例、長(zhǎng)期大量飲酒者4例、長(zhǎng)期服用激素者4例、不明原因者3例。病期3個(gè)月~4年。術(shù)前行 x線、CT或MRI檢查確診，按Marcus分期II~IV期。

1.2 手術(shù)方法 采用Smith—Petersen氏切口。其要點(diǎn)是從髂嵴前1/3開始，向髂前上棘延伸，并向髕骨外緣連線方向延長(zhǎng)，計(jì)長(zhǎng)約12~15cm。該切口髂嵴部用于取松質(zhì)骨和縫匠肌骨瓣，關(guān)節(jié)部用于病骨刮除、填塞松質(zhì)骨和移植帶肌蒂骨瓣。

在切口中部顯露股骨頭頸交界處。在其前外上部、沿股骨頸長(zhǎng)軸用平鑿鑿一1.5cm寬、2.5cm長(zhǎng)、深1.5cm骨槽，近端用圓鑿呈弧形向股骨頭內(nèi)潛形鑿入，然后用直、彎兩種小刮勺向股骨頭外上部行病骨刮除、直至洞壁滲血，但保留關(guān)節(jié)面。因壞死區(qū)多位于外上部，當(dāng)然也要參考 x線、CT片等分析病灶部位、范圍，以求準(zhǔn)確徹底刮除。

取髂骨外板以保持骨盆外形。髂骨前部較厚并為松質(zhì)骨，質(zhì)優(yōu)量足。將髂前上棘連同部分縫匠肌鑿下備用，大小約1.5cm寬、3.0cm長(zhǎng)、1.5cm厚，同時(shí)用刮勺向髂骨內(nèi)外板之間刮一些松質(zhì)骨，填入股骨頭骨洞內(nèi)，將其余髂骨塊（但不是帶肌蒂骨瓣）修剪成碎骨條也填入骨洞內(nèi)，力求填實(shí)壓緊，以防關(guān)節(jié)面塌陷。將縫匠肌骨瓣修成骨槽大小，近端嵌入股骨頭骨洞內(nèi)、遠(yuǎn)端嵌入股骨頸骨槽內(nèi)，可不用固定螺釘。但要防止肌蒂過分扭轉(zhuǎn)。

術(shù)后嚴(yán)格臥床4~6周，行股骨髁上牽引，加重4~6公斤，以消除髖部肌肉對(duì)股骨頭的壓力。拆除牽引后行髖、膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，也可用下肢功能練習(xí)器訓(xùn)練。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)后持雙拐患肢不負(fù)重下床活動(dòng)2~6個(gè)月，拍片示病灶愈合后才可棄拐行走。

1.3 結(jié)果 本組病例隨訪1~3年，均取得滿意療效，即髖痛消失、關(guān)節(jié)功能良好、股骨頭病灶區(qū)植骨愈合，形態(tài)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。

2 討論

2.1 股骨頭缺血壞死的理想手術(shù) 應(yīng)包括：（1）清除病骨。因?yàn)椴」侨狈ρ\(yùn)，難以吸收修復(fù)重建;（2） 填塞骨洞。骨洞內(nèi)填入自體松質(zhì)骨碎條以防關(guān)節(jié)面塌陷，并可使已塌陷的關(guān)節(jié)面頂起；（3）恢復(fù)血運(yùn)。只有恢復(fù)血運(yùn)才能經(jīng)爬行替代使病灶修復(fù)重建；（4）減少負(fù)重。為保證其順利愈合，必須減少股骨頭負(fù)重。

2.2 骨洞的設(shè)計(jì) 我設(shè)計(jì)的骨洞寬1.5cm、深1.5cm、長(zhǎng)2.5cm，位于頭頸交界處前外上方，近端位于關(guān)節(jié)面邊緣。骨洞不能遠(yuǎn)離股骨頭，遠(yuǎn)了難以刮除病灶、但又不能在頭上鑿洞，以免破壞關(guān)節(jié)面并使肌蒂骨瓣植入后影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨洞大小應(yīng)適宜，太大損害股骨頸堅(jiān)固性，太小不利于刮除。

2.3 該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) 能徹底刮除壞死骨，直至洞壁滲血，有利于毛細(xì)血管長(zhǎng)入。自體髂骨為優(yōu)質(zhì)松質(zhì)骨，既可支撐關(guān)節(jié)面，又有利于爬行替代。帶縫匠肌蒂骨瓣本身為有血運(yùn)的活骨，有利于壞死灶的修復(fù)重建。在同一切口內(nèi)完成上述操作，不增加損傷。不需高難度的技術(shù)，亦不需復(fù)雜的器械。能獲得穩(wěn)定、無痛、功能良好的關(guān)節(jié)。免除了人工假體植入等破壞較大、遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多的手術(shù)。

2.4 缺點(diǎn) 對(duì)于Marcus V~VI期的股骨頭缺血壞死，因其股骨頭已破碎、關(guān)節(jié)面塌陷、髖臼破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄及有骨性關(guān)節(jié)炎者不適用本法，仍需行人工關(guān)節(jié)置換。

本文發(fā)表于2002年3月，本次重發(fā)刪除了參考文獻(xiàn)及圖片，不足之處請(qǐng)骨科同行批評(píng)指正。