吉林國(guó)文醫(yī)院骨科——膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)粉碎骨折1例

脛骨平臺(tái)骨折可由間接暴力或直接暴力引起，占成人骨折的1.9％，高處墜落時(shí)，足先著地，再向側(cè)方倒下，力的傳導(dǎo)由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體重的力向下傳導(dǎo)，共同作用于膝部，由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外側(cè)時(shí)，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折或韌帶損傷。脛骨平臺(tái)骨折受傷機(jī)制和臨床表現(xiàn)復(fù)雜，對(duì)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)要求高，各種不同類(lèi)型的損傷同時(shí)也是對(duì)骨科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。

在2017年1月份我院收治1名后外側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂、塌陷骨折，治療過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)難度較高。

病人中年男性，自高約1米處跳下，間斷暴力致膝部疼痛，不能站立及行走，漸腫脹。傷后去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片示脛骨平臺(tái)骨折，為手術(shù)治療來(lái)我院就診。入院后查體見(jiàn)：患肢膝關(guān)節(jié)腫脹，髕上囊飽滿(mǎn)，脛骨上段端外側(cè)壓痛明顯，未觸及明顯骨擦感及異?；顒?dòng)。浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，左下肢皮膚感覺(jué)及末梢血運(yùn)正常。左膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)受限，左踝關(guān)節(jié)及各趾運(yùn)動(dòng)正常。閱X線(xiàn)片見(jiàn)：左脛骨外側(cè)平臺(tái)劈裂，后方有規(guī)整骨質(zhì)密度影塌陷，考慮存在脛骨后外側(cè)平臺(tái)的骨折，決定行CT+三維重建檢查，明確骨塊形態(tài)及移位方向。完善MRI檢查，判斷有無(wú)韌帶及半月板損傷及程度。同時(shí)，我們積極進(jìn)行消腫治療，指導(dǎo)患者行患肢功能練習(xí)。密切觀察患肢腫脹程度，觀察有無(wú)靜息痛、牽拉痛及足部感覺(jué)情況，預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

CT檢查證實(shí)脛骨平臺(tái)后外側(cè)存在骨塊，并且向下方塌陷、移位。李穎慧主任、于建勛主任醫(yī)師及科內(nèi)專(zhuān)家組術(shù)前展開(kāi)討論，制定手術(shù)方案：如果行外側(cè)切口，腓骨頭遮擋術(shù)野，不能顯露平臺(tái)后方。如行后方切口，需要牽開(kāi)腘動(dòng)脈、伴行血管及脛神經(jīng)，不僅極易損傷動(dòng)脈血管，而脛神經(jīng)損傷則出現(xiàn)小腿后方及足部的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，造成嚴(yán)重難以恢復(fù)的損傷。而且空間狹小，難以復(fù)位固定骨塊。最后，決定選擇行后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，但這并不意味著減輕難度，外后方其內(nèi)有腓總神經(jīng)及腓骨頭遮擋，如果損傷腓總神經(jīng)，病人會(huì)出現(xiàn)患側(cè)足的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，恢復(fù)差。而且，手術(shù)時(shí)還需要將健康的腓骨頸進(jìn)行截骨，再固定。

經(jīng)過(guò)精心的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)中我們先仔細(xì)游離出腓總神經(jīng)并加以保護(hù)，截除部分腓骨頭，這樣即可減少損傷，也可為患者減少固定腓骨頸的手術(shù)費(fèi)用。術(shù)中見(jiàn)：左脛骨后外側(cè)平臺(tái)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面塌陷約1.0cm，骨塊翻轉(zhuǎn)移位。在極為有限的空間內(nèi)，先將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，再將備用松質(zhì)骨修剪后植于其下方，將其撐起，接骨板預(yù)彎后螺絲釘固定。檢查骨折復(fù)位滿(mǎn)意，內(nèi)固定可靠。再修復(fù)、固定半月板及前交叉韌帶起點(diǎn)骨塊。透視見(jiàn)：骨折對(duì)位良好。檢查左膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻擠壓試驗(yàn)（-），前、后抽屜試驗(yàn)（-）。整個(gè)手術(shù)過(guò)程驚心而流暢。術(shù)后患肢無(wú)神經(jīng)癥狀。脛骨平臺(tái)損傷機(jī)制復(fù)雜，類(lèi)型多樣，手術(shù)入路也有多種，手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)面復(fù)位要求高。

病人已經(jīng)出院近5個(gè)月，經(jīng)過(guò)5次隨訪(fǎng)，3次來(lái)診復(fù)查，指導(dǎo)功能練習(xí)，現(xiàn)可扶拐行走并逐漸康復(fù)。

編輯：蘆強(qiáng)強(qiáng)