新生兒窒息目前仍然是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱、智力障礙的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明,每年400萬新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息,還有100萬以上的新生兒窒息之后引起腦癱、智力障礙或其它殘疾。然而,在這些新生兒當(dāng)中,許多沒有進(jìn)行正確的復(fù)蘇。大約10% 的新生兒需要一些幫助才能開始呼吸完成宮內(nèi)到宮外環(huán)境的過度,少于1%的新生兒需要更強(qiáng)有力的復(fù)蘇手段才能存活。至少90%的新生兒毫無困難就能完成宮內(nèi)到宮外環(huán)境的過度,她們開始自主和規(guī)律的呼吸及完成胎兒至新生兒循環(huán)模式的轉(zhuǎn)變需要少許幫助或無需幫助。
復(fù)蘇的ABC步驟是非常簡單的。要保證氣道開放和通暢,確保有呼吸,不論是自主還是輔助呼吸。確保有足夠氧合血的循環(huán)。
復(fù)蘇的ABC方案:
新生兒出生后快速評估:
足月嗎?有呼吸或哭聲嗎?肌張力好嗎?回答是,常規(guī)護(hù)理,保持體溫,清理氣道,擦干全身。
有一項(xiàng)為否,進(jìn)入下一步初步復(fù)蘇
A(氣道)初步復(fù)蘇30秒左右完成:
保持體溫,擺正體位,清理氣道,擦干全身,給予刺激。
(一)、保持體溫:室溫26℃以上,將新生兒放在輻射熱源下輻射臺
足月兒32 ℃
早產(chǎn)兒34 ℃
(二)擺正體位:
將新生兒擺成“鼻吸氣位”以開放氣道
仰臥,頸部輕度仰伸,鼻吸氣位,使咽后壁、喉、氣管成直線(可在肩下放一折疊毛巾)。
(三)清理氣道:
1、無胎糞污染:
用吸引球或吸引管先口咽后鼻,清理分泌物,過度過深的吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過緩和延長自主呼吸的開始。吸引時(shí)間<10秒,吸引器的負(fù)壓為100mmHg。
2、有胎糞污染但有活力的新生兒(有活力的定義:強(qiáng)有力的呼吸或哭聲響亮,肌張力好及心率>100次/分),不需氣管插管吸引胎糞,可用吸球或大孔吸管清理口腔和鼻腔。
3、有胎糞污染且無活力的新生兒需進(jìn)行氣管插管吸引胎糞,當(dāng)撤出導(dǎo)管時(shí),吸引胎糞的時(shí)間不要超過3-5秒。當(dāng)未發(fā)現(xiàn)胎糞時(shí),不要重復(fù)操作,要進(jìn)行復(fù)蘇。首次吸引胎糞后,如氣管內(nèi)仍有胎糞影響正壓通氣,則要進(jìn)行第二次吸引。然而,重復(fù)的插管可推遲進(jìn)一步的復(fù)蘇。在進(jìn)行第二次插管前檢查心率。如新生兒無明顯的心動(dòng)過緩,可進(jìn)行插管吸引。如心率減慢,可決定不再重復(fù)操作而進(jìn)行正壓通氣。
(四)擦干全身
(五)給予刺激
用手拍打或手指彈患兒足底或摩擦患兒軀干、背部或四肢2次以誘發(fā)自主呼吸
為什么只刺激2次??
原發(fā)性呼吸暫停:當(dāng)胎兒、新生兒開始缺氧,最初一段時(shí)期呼吸加快,繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降,原發(fā)性呼吸暫停對觸覺刺激有反應(yīng),給氧后恢復(fù)呼吸。
繼發(fā)性呼吸暫停:如果缺氧持續(xù),引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停,伴心率和血壓下降,繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn),必須給予正壓人工呼吸。
喘息樣呼吸是無效的呼吸,需與呼吸暫停一樣進(jìn)行復(fù)蘇。
喘息是在缺氧和缺血的情況下出現(xiàn)的一系列單次或幾次深的呼吸,表示患兒有嚴(yán)重的神經(jīng)和呼吸抑制。
在大多數(shù)的情況下,新生兒處于呼吸暫停的中間階段,由于窒息常常發(fā)生在分娩前或分娩過程中,因此,當(dāng)出生時(shí)很難確定新生兒已經(jīng)有缺氧和(或)循環(huán)損害多長時(shí)間。體格檢查不能使你區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停。而對刺激的呼吸反應(yīng)能幫助你估計(jì)缺氧開始的時(shí)間。如刺激后立即開始呼吸,是處于原發(fā)性呼吸暫停,如刺激后仍無呼吸,則處于繼發(fā)性呼吸暫停,必須開始呼吸支持。拍打或輕彈足底1-2次或摩擦背部1-2次就足夠了。對于沒有呼吸的新生兒持續(xù)應(yīng)用觸覺刺激會浪費(fèi)寶貴的時(shí)間。
摸臍動(dòng)脈或聽診器聽心率數(shù) 6秒新生兒的心跳乘以10。
初步復(fù)蘇后心率、呼吸正常,僅有紫紺,不再評估膚色及常壓給氧,理由:研究證明新生兒由宮內(nèi)到宮外的正常轉(zhuǎn)變血氧飽和度由大約60%(正常宮內(nèi)狀態(tài))增加到90%以上(最終轉(zhuǎn)變?yōu)榻】敌律鷥旱暮粑鼱顟B(tài)),需要數(shù)分鐘的時(shí)間。因此新生兒出生后的頭幾分鐘可以有輕微的紫紺,會自行緩解,不必吸氧2010年指南不再評估膚色,如有條件連接脈搏氧飽和度儀,進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測如有呼吸困難或持續(xù)中心性紫紺,則清理氣道,進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測,常壓給氧或CPAP通氣。
A結(jié)束后評價(jià)呼吸、心率
有自主呼吸,心率>100次/分
是,進(jìn)入常規(guī)護(hù)理。
否,進(jìn)入B(呼吸)復(fù)蘇
呼吸暫停或喘息樣呼吸,心率<100次/分,同樣需要B(呼吸)復(fù)蘇。
B復(fù)蘇(正壓通氣)30秒左右完成:
(一)正壓人工通氣準(zhǔn)備工作:
1、選擇適當(dāng)大小的面罩
2、確認(rèn)氣道通暢。進(jìn)行正壓通氣時(shí)要保證面罩與新生兒面部密閉,通氣時(shí)要反復(fù)檢查面罩和新生兒頭的位置,以保證位置始終正確。
3、氧源的準(zhǔn)備:
2010年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣(21%氧濃度),如果復(fù)蘇開始用空氣,胸外按壓時(shí)氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%,早產(chǎn)兒容易受到高氧損傷,不能用100%氧復(fù)蘇,早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟,研究證明空氣復(fù)蘇也不適合早產(chǎn)兒
氧濃度在空氣和100%氧之間(建議濃度為30%-40%之間)當(dāng)氧飽和度超過95%時(shí),停止用氧。
一般情況氧濃度的估測:
復(fù)蘇囊后不接氧源,不接儲氧袋即為空氣
復(fù)蘇囊后接氧源,不接儲氧袋即為40%氧濃度
復(fù)蘇囊后接氧源,接儲氧袋即為100%氧濃度
4、正壓通氣時(shí)壓力:
吸氣峰壓的監(jiān)護(hù)可以幫助供給肺恒定的膨脹壓,避免不必要的高壓,早產(chǎn)兒吸氣峰壓20cmH2O可以有效,某些足月兒需要30cmH2O,如果無監(jiān)護(hù)壓力,則最小的吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)以達(dá)到使胸壁運(yùn)動(dòng)和心率增加為標(biāo)準(zhǔn),如果沒有獲得心率和胸廓運(yùn)動(dòng)的迅速改善,要矯正通氣。早產(chǎn)兒應(yīng)用正壓通氣時(shí)應(yīng)保持呼氣末正壓(PEEP4-6cmH2O)以增加功能殘氣量,改善肺順應(yīng)性,對抗肺損傷。
5、矯正通氣步驟(MRSOPA)
在正壓通氣5次呼吸沒有有效通氣的表現(xiàn)(心率仍<100次/分),開始矯正通氣步驟(MRSOP)
矯正通氣步驟 操作
M 調(diào)整面罩 確定面罩與面部封閉良好
R 重新擺正體位 將頭調(diào)整到“鼻吸氣”體位
S 吸引口鼻 檢查并吸引口鼻分泌物
O 輕微張口 口腔輕微張開,下頜略向前抬
P 增加壓力 每次呼吸逐漸增加壓力直到每次呼
吸都能看到胸廓運(yùn)動(dòng)或聽到呼吸音
A 改變氣道 考慮氣管插管
持續(xù)正壓人工通氣超過2分鐘需注意胃脹氣。
B結(jié)束后評價(jià)呼吸、心率。
有自主呼吸,心率>100次/分,
是,停止正壓通氣
否,進(jìn)入C復(fù)蘇(循環(huán))
心率繼續(xù)下降,<60次/分,同時(shí)胸外按壓
心率>60次/分但<100次/分,繼續(xù)進(jìn)行正壓通氣,直到新生兒得到穩(wěn)定的改善。
如繼續(xù)通氣,至少每30秒再評估新生兒的呼吸、心率和氧飽和度。如持續(xù)心率>60次/分但<100次/分,確保有效的通氣,考慮其他并發(fā)癥的可能,如氣胸、低血容量等。
經(jīng)過30秒有效的正壓通氣,心率仍低于60次/分,在進(jìn)行正壓通氣的同時(shí),進(jìn)行胸外按壓,為保證與胸外按壓有效配合,可進(jìn)行氣管插管正壓通氣。當(dāng)開始胸外按壓時(shí)給氧濃度增加至100%。
C復(fù)蘇(循環(huán))45-60秒左右完成
壓迫脊柱上方的心臟,增加胸腔內(nèi)的壓力,使血液循環(huán)至重要器官。
1、方法:分為拇指法及雙指法。
2、位置:兩乳頭連線和劍突之間,避開劍突。
3、深度:按壓的深度為胸廓前后徑的1/3。
4、按壓時(shí)間:胸外按壓應(yīng)繼續(xù)45秒或更長。因此,在建立了協(xié)調(diào)的胸外,按壓和人工通氣后,要至少45-60秒后才能夠短時(shí)間停下來測定心率。下壓的持續(xù)時(shí)間應(yīng)稍短于放松的時(shí)間,拇指或雙指尖始終不得離開胸骨壓迫區(qū)。
5、比率:2010年指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓與人工通氣的比率3:1,因通氣障礙幾乎總是首要的原因。如果已知心跳停止是由心臟原因引起,可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比率(15:2)。
一個(gè)周期包括3次按壓和1次通氣,歷時(shí)2秒,每分鐘呼吸頻率30次,按壓頻率90次,這相當(dāng)于每分鐘有120個(gè)“動(dòng)作”。
復(fù)蘇過程中要邊復(fù)蘇邊評估:正壓通氣是否充分,是否給氧,按壓深度,配合是否默契,隨時(shí)糾正。
C結(jié)束后評價(jià)心率、呼吸。
有自主呼吸,心率>60次/分。
是,停止胸外按壓,繼續(xù)正壓通氣
否,進(jìn)入D(藥物)復(fù)蘇
D復(fù)蘇(藥物)
腎上腺素,擴(kuò)容
如果充分的正壓通氣和胸外按壓后心率仍<60次/分,在正壓通氣和胸外按壓同時(shí)使用
腎上腺素
首選臍靜脈給藥1:10000溶液,0.1-0.3ml/kg,通過導(dǎo)管靜脈給藥,用0.5-1.0ml鹽水沖洗,確保藥物到達(dá)血液。在靜脈途徑未建立前可氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥,但劑量加大1:10000溶液,0.5-1.0ml/kg,因氣管導(dǎo)管內(nèi)給較大劑量,故進(jìn)入氣管導(dǎo)管內(nèi)的液量相對較大,給藥后給幾次正壓通氣使藥物分布到整個(gè)肺利于吸收。首劑應(yīng)用心率未增加至60次/分,可每隔3-5分鐘可重復(fù)注入相同劑量。如開始應(yīng)用小劑量,應(yīng)考慮增加劑量直到最大劑量。重復(fù)應(yīng)用腎上腺素應(yīng)確保良好的氣體交換和胸外按壓。
注入腎上腺素后1分鐘檢測新生兒心率(如氣管內(nèi)給藥需更長時(shí)間)盡量減少中斷胸外按壓來評估心率。
擴(kuò)容指征
新生兒對復(fù)蘇無反應(yīng),并呈現(xiàn)休克體征:膚色蒼白,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延遲或脈搏弱,持續(xù)心率慢,有失血史。
推薦溶液:生理鹽水,推薦劑量:10ml/kg,推薦途徑:臍靜脈,推薦準(zhǔn)備工作:用大的注射器吸入準(zhǔn)確的劑量,推薦速度:5分鐘以上(快速擴(kuò)容可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血)
擴(kuò)容有效的指征:心率增加,脈搏有力,蒼白改善,血壓增加。
如低血容量持續(xù),可重復(fù)擴(kuò)容劑量10ml/kg
缺乏急性失血病史或間接證據(jù)的情況下,復(fù)蘇不應(yīng)常規(guī)給予擴(kuò)容劑。新生兒快速擴(kuò)容可導(dǎo)致顱內(nèi)出血,尤其是早產(chǎn)兒。擴(kuò)容速度無臨床實(shí)驗(yàn)確定,5分鐘是適宜的。對因低氧所致的心肌功能減低的新生兒,給予大容量負(fù)荷能減低心排出量和進(jìn)一步加重新生兒病情。
納洛酮適應(yīng)癥
1、正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制。
2、母親在分娩前4小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑歷史。
首選靜脈,可肌注,不推薦氣管內(nèi)給藥。
推薦劑量為:0.1mg/kg
新生兒復(fù)蘇指南和新教材不推薦在復(fù)蘇現(xiàn)場使用碳酸氫鈉。通氣不充分的情況下不可使用。速度過快可導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血。
新生兒復(fù)蘇后要密切監(jiān)護(hù)和管理如下問題
缺氧缺血性腦病 液體管理
肺動(dòng)脈高壓 驚厥和呼吸暫停
肺的并發(fā)癥 低血糖
代謝性酸中毒 喂養(yǎng)問題
低血壓 體溫管理
復(fù)蘇成功的新生兒不能認(rèn)為是正常的新生兒,在生命體征恢復(fù)后仍有再惡化的可能,一旦足夠的通氣循環(huán)建立,應(yīng)給以密切監(jiān)護(hù)和護(hù)理。
繼續(xù)監(jiān)測氧飽和度、心率、血壓。行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,有條件可做血?dú)狻?/p>
編輯:guest
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