新生兒窒息目前仍然是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱、智力障礙的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，每年400萬新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，還有100萬以上的新生兒窒息之后引起腦癱、智力障礙或其它殘疾。然而，在這些新生兒當(dāng)中，許多沒有進(jìn)行正確的復(fù)蘇。大約10% 的新生兒需要一些幫助才能開始呼吸完成宮內(nèi)到宮外環(huán)境的過度，少于1%的新生兒需要更強(qiáng)有力的復(fù)蘇手段才能存活。至少90%的新生兒毫無困難就能完成宮內(nèi)到宮外環(huán)境的過度，她們開始自主和規(guī)律的呼吸及完成胎兒至新生兒循環(huán)模式的轉(zhuǎn)變需要少許幫助或無需幫助。

復(fù)蘇的ABC步驟是非常簡單的。要保證氣道開放和通暢，確保有呼吸，不論是自主還是輔助呼吸。確保有足夠氧合血的循環(huán)。

復(fù)蘇的ABC方案：

新生兒出生后快速評估：

足月嗎？有呼吸或哭聲嗎？肌張力好嗎？回答是，常規(guī)護(hù)理，保持體溫，清理氣道，擦干全身。

有一項(xiàng)為否，進(jìn)入下一步初步復(fù)蘇

A（氣道）初步復(fù)蘇30秒左右完成：

保持體溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，給予刺激。

（一）、保持體溫：室溫26℃以上，將新生兒放在輻射熱源下輻射臺

足月兒32 ℃

早產(chǎn)兒34 ℃
（二）擺正體位：

將新生兒擺成“鼻吸氣位”以開放氣道

仰臥，頸部輕度仰伸，鼻吸氣位，使咽后壁、喉、氣管成直線（可在肩下放一折疊毛巾）。
（三）清理氣道：

1、無胎糞污染：

用吸引球或吸引管先口咽后鼻，清理分泌物，過度過深的吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過緩和延長自主呼吸的開始。吸引時(shí)間＜10秒，吸引器的負(fù)壓為100mmHg。

2、有胎糞污染但有活力的新生兒（有活力的定義：強(qiáng)有力的呼吸或哭聲響亮，肌張力好及心率＞100次/分），不需氣管插管吸引胎糞，可用吸球或大孔吸管清理口腔和鼻腔。

3、有胎糞污染且無活力的新生兒需進(jìn)行氣管插管吸引胎糞，當(dāng)撤出導(dǎo)管時(shí)，吸引胎糞的時(shí)間不要超過3-5秒。當(dāng)未發(fā)現(xiàn)胎糞時(shí)，不要重復(fù)操作，要進(jìn)行復(fù)蘇。首次吸引胎糞后，如氣管內(nèi)仍有胎糞影響正壓通氣，則要進(jìn)行第二次吸引。然而，重復(fù)的插管可推遲進(jìn)一步的復(fù)蘇。在進(jìn)行第二次插管前檢查心率。如新生兒無明顯的心動(dòng)過緩，可進(jìn)行插管吸引。如心率減慢，可決定不再重復(fù)操作而進(jìn)行正壓通氣。

（四）擦干全身

（五）給予刺激

用手拍打或手指彈患兒足底或摩擦患兒軀干、背部或四肢2次以誘發(fā)自主呼吸

為什么只刺激2次？？

原發(fā)性呼吸暫停：當(dāng)胎兒、新生兒開始缺氧，最初一段時(shí)期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，原發(fā)性呼吸暫停對觸覺刺激有反應(yīng)，給氧后恢復(fù)呼吸。

繼發(fā)性呼吸暫停：如果缺氧持續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降，繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予正壓人工呼吸。

喘息樣呼吸是無效的呼吸，需與呼吸暫停一樣進(jìn)行復(fù)蘇。

喘息是在缺氧和缺血的情況下出現(xiàn)的一系列單次或幾次深的呼吸，表示患兒有嚴(yán)重的神經(jīng)和呼吸抑制。

在大多數(shù)的情況下，新生兒處于呼吸暫停的中間階段，由于窒息常常發(fā)生在分娩前或分娩過程中，因此，當(dāng)出生時(shí)很難確定新生兒已經(jīng)有缺氧和（或）循環(huán)損害多長時(shí)間。體格檢查不能使你區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停。而對刺激的呼吸反應(yīng)能幫助你估計(jì)缺氧開始的時(shí)間。如刺激后立即開始呼吸，是處于原發(fā)性呼吸暫停，如刺激后仍無呼吸，則處于繼發(fā)性呼吸暫停，必須開始呼吸支持。拍打或輕彈足底1-2次或摩擦背部1-2次就足夠了。對于沒有呼吸的新生兒持續(xù)應(yīng)用觸覺刺激會浪費(fèi)寶貴的時(shí)間。

摸臍動(dòng)脈或聽診器聽心率數(shù) 6秒新生兒的心跳乘以10。

初步復(fù)蘇后心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再評估膚色及常壓給氧，理由：研究證明新生兒由宮內(nèi)到宮外的正常轉(zhuǎn)變血氧飽和度由大約60%（正常宮內(nèi)狀態(tài)）增加到90%以上（最終轉(zhuǎn)變?yōu)榻】敌律鷥旱暮粑鼱顟B(tài)），需要數(shù)分鐘的時(shí)間。因此新生兒出生后的頭幾分鐘可以有輕微的紫紺，會自行緩解，不必吸氧2010年指南不再評估膚色，如有條件連接脈搏氧飽和度儀，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測如有呼吸困難或持續(xù)中心性紫紺，則清理氣道，進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測，常壓給氧或CPAP通氣。

A結(jié)束后評價(jià)呼吸、心率

有自主呼吸，心率＞100次/分

是，進(jìn)入常規(guī)護(hù)理。

否，進(jìn)入B（呼吸）復(fù)蘇

呼吸暫停或喘息樣呼吸，心率＜100次/分，同樣需要B（呼吸）復(fù)蘇。

B復(fù)蘇（正壓通氣）30秒左右完成：

(一）正壓人工通氣準(zhǔn)備工作：

1、選擇適當(dāng)大小的面罩

2、確認(rèn)氣道通暢。進(jìn)行正壓通氣時(shí)要保證面罩與新生兒面部密閉，通氣時(shí)要反復(fù)檢查面罩和新生兒頭的位置，以保證位置始終正確。

3、氧源的準(zhǔn)備：

2010年美國新生兒復(fù)蘇指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣（21%氧濃度），如果復(fù)蘇開始用空氣，胸外按壓時(shí)氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%，早產(chǎn)兒容易受到高氧損傷，不能用100%氧復(fù)蘇，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，研究證明空氣復(fù)蘇也不適合早產(chǎn)兒

氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30%-40%之間）當(dāng)氧飽和度超過95%時(shí)，停止用氧。

一般情況氧濃度的估測：

復(fù)蘇囊后不接氧源，不接儲氧袋即為空氣

復(fù)蘇囊后接氧源，不接儲氧袋即為40%氧濃度

復(fù)蘇囊后接氧源，接儲氧袋即為100%氧濃度

4、正壓通氣時(shí)壓力：

吸氣峰壓的監(jiān)護(hù)可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，避免不必要的高壓，早產(chǎn)兒吸氣峰壓20cmH2O可以有效，某些足月兒需要30cmH2O，如果無監(jiān)護(hù)壓力，則最小的吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)以達(dá)到使胸壁運(yùn)動(dòng)和心率增加為標(biāo)準(zhǔn)，如果沒有獲得心率和胸廓運(yùn)動(dòng)的迅速改善，要矯正通氣。早產(chǎn)兒應(yīng)用正壓通氣時(shí)應(yīng)保持呼氣末正壓（PEEP4-6cmH2O）以增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，對抗肺損傷。

5、矯正通氣步驟（MRSOPA）

在正壓通氣5次呼吸沒有有效通氣的表現(xiàn)（心率仍＜100次/分），開始矯正通氣步驟（MRSOP）

矯正通氣步驟 操作

M 調(diào)整面罩 確定面罩與面部封閉良好

R 重新擺正體位 將頭調(diào)整到“鼻吸氣”體位

S 吸引口鼻 檢查并吸引口鼻分泌物

O 輕微張口 口腔輕微張開，下頜略向前抬

P 增加壓力 每次呼吸逐漸增加壓力直到每次呼

吸都能看到胸廓運(yùn)動(dòng)或聽到呼吸音

A 改變氣道 考慮氣管插管

持續(xù)正壓人工通氣超過2分鐘需注意胃脹氣。

B結(jié)束后評價(jià)呼吸、心率。

有自主呼吸，心率＞100次/分，

是，停止正壓通氣

否，進(jìn)入C復(fù)蘇（循環(huán)）

心率繼續(xù)下降，＜60次/分，同時(shí)胸外按壓

心率＞60次/分但＜100次/分，繼續(xù)進(jìn)行正壓通氣，直到新生兒得到穩(wěn)定的改善。

如繼續(xù)通氣，至少每30秒再評估新生兒的呼吸、心率和氧飽和度。如持續(xù)心率＞60次/分但＜100次/分，確保有效的通氣，考慮其他并發(fā)癥的可能，如氣胸、低血容量等。

經(jīng)過30秒有效的正壓通氣，心率仍低于60次/分，在進(jìn)行正壓通氣的同時(shí)，進(jìn)行胸外按壓，為保證與胸外按壓有效配合，可進(jìn)行氣管插管正壓通氣。當(dāng)開始胸外按壓時(shí)給氧濃度增加至100%。

C復(fù)蘇（循環(huán)）45-60秒左右完成

壓迫脊柱上方的心臟，增加胸腔內(nèi)的壓力，使血液循環(huán)至重要器官。

1、方法：分為拇指法及雙指法。

2、位置：兩乳頭連線和劍突之間，避開劍突。

3、深度：按壓的深度為胸廓前后徑的1/3。

4、按壓時(shí)間：胸外按壓應(yīng)繼續(xù)45秒或更長。因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外，按壓和人工通氣后，要至少45-60秒后才能夠短時(shí)間停下來測定心率。下壓的持續(xù)時(shí)間應(yīng)稍短于放松的時(shí)間，拇指或雙指尖始終不得離開胸骨壓迫區(qū)。

5、比率：2010年指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓與人工通氣的比率3:1，因通氣障礙幾乎總是首要的原因。如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比率（15:2）。

一個(gè)周期包括3次按壓和1次通氣，歷時(shí)2秒，每分鐘呼吸頻率30次，按壓頻率90次，這相當(dāng)于每分鐘有120個(gè)“動(dòng)作”。

復(fù)蘇過程中要邊復(fù)蘇邊評估：正壓通氣是否充分，是否給氧，按壓深度，配合是否默契，隨時(shí)糾正。

C結(jié)束后評價(jià)心率、呼吸。

有自主呼吸，心率＞60次/分。

是，停止胸外按壓，繼續(xù)正壓通氣

否，進(jìn)入D（藥物）復(fù)蘇

D復(fù)蘇（藥物）

腎上腺素，擴(kuò)容

如果充分的正壓通氣和胸外按壓后心率仍＜60次/分，在正壓通氣和胸外按壓同時(shí)使用

腎上腺素

首選臍靜脈給藥1:10000溶液，0.1-0.3ml/kg，通過導(dǎo)管靜脈給藥，用0.5-1.0ml鹽水沖洗，確保藥物到達(dá)血液。在靜脈途徑未建立前可氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥，但劑量加大1:10000溶液，0.5-1.0ml/kg，因氣管導(dǎo)管內(nèi)給較大劑量，故進(jìn)入氣管導(dǎo)管內(nèi)的液量相對較大，給藥后給幾次正壓通氣使藥物分布到整個(gè)肺利于吸收。首劑應(yīng)用心率未增加至60次/分，可每隔3-5分鐘可重復(fù)注入相同劑量。如開始應(yīng)用小劑量，應(yīng)考慮增加劑量直到最大劑量。重復(fù)應(yīng)用腎上腺素應(yīng)確保良好的氣體交換和胸外按壓。

注入腎上腺素后1分鐘檢測新生兒心率（如氣管內(nèi)給藥需更長時(shí)間）盡量減少中斷胸外按壓來評估心率。

擴(kuò)容指征

新生兒對復(fù)蘇無反應(yīng)，并呈現(xiàn)休克體征：膚色蒼白，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延遲或脈搏弱，持續(xù)心率慢，有失血史。

推薦溶液：生理鹽水，推薦劑量：10ml/kg，推薦途徑：臍靜脈，推薦準(zhǔn)備工作：用大的注射器吸入準(zhǔn)確的劑量，推薦速度：5分鐘以上（快速擴(kuò)容可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血）

擴(kuò)容有效的指征：心率增加，脈搏有力，蒼白改善，血壓增加。

如低血容量持續(xù)，可重復(fù)擴(kuò)容劑量10ml/kg

缺乏急性失血病史或間接證據(jù)的情況下，復(fù)蘇不應(yīng)常規(guī)給予擴(kuò)容劑。新生兒快速擴(kuò)容可導(dǎo)致顱內(nèi)出血，尤其是早產(chǎn)兒。擴(kuò)容速度無臨床實(shí)驗(yàn)確定，5分鐘是適宜的。對因低氧所致的心肌功能減低的新生兒，給予大容量負(fù)荷能減低心排出量和進(jìn)一步加重新生兒病情。

納洛酮適應(yīng)癥

1、正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制。

2、母親在分娩前4小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑歷史。

首選靜脈，可肌注，不推薦氣管內(nèi)給藥。

推薦劑量為：0.1mg/kg

新生兒復(fù)蘇指南和新教材不推薦在復(fù)蘇現(xiàn)場使用碳酸氫鈉。通氣不充分的情況下不可使用。速度過快可導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血。

新生兒復(fù)蘇后要密切監(jiān)護(hù)和管理如下問題

缺氧缺血性腦病 液體管理

肺動(dòng)脈高壓 驚厥和呼吸暫停

肺的并發(fā)癥 低血糖

代謝性酸中毒 喂養(yǎng)問題

低血壓 體溫管理

復(fù)蘇成功的新生兒不能認(rèn)為是正常的新生兒，在生命體征恢復(fù)后仍有再惡化的可能，一旦足夠的通氣循環(huán)建立，應(yīng)給以密切監(jiān)護(hù)和護(hù)理。

繼續(xù)監(jiān)測氧飽和度、心率、血壓。行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，有條件可做血?dú)狻?/p>

編輯：guest