關(guān)于疼痛的常識

疼痛使人喪志，我作為曾經(jīng)一個伴有慢性疼痛8年的病人深有體會。

疼痛是一種信號，是人體對一些不良刺激發(fā)生反應(yīng)所表現(xiàn)出的主觀感受。被針扎、火燒、水燙會疼痛，這提示我們要躲避這些外來的不良刺激。內(nèi)在不良因素導(dǎo)致的疼痛則更為多見，每個人都有過疼痛的經(jīng)歷，例如感冒引起頭痛，吃壞東西引起腹痛等。出現(xiàn)了難以忍受的疼痛我們會想到找醫(yī)生，疼痛可以告訴我們身體出了問題，起到了警示作用。

疼痛與真正或潛在的組織損傷有關(guān)，是一種不愉快的感覺和情緒，所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成組織的損傷。這句話看上去晦澀難懂，但措辭是很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。對于一個患病的人來說，重點在感受上，人對同一種刺激的反應(yīng)并不相同，何況不同的人還患有不同病，處在不同的病期，所以你疼還是不疼，到底有多疼，哪些地方疼，是由你來感受的，而不是別人，更不是醫(yī)生。

對腫瘤患者來說，疼痛有時候是早期唯一的癥狀，而對于很多的晚期腫瘤，可能伴隨有腫瘤轉(zhuǎn)移引起的相應(yīng)部位疼痛。

顧名思義，癌痛是癌癥疼痛的簡稱。癌痛是導(dǎo)致癌癥病人身體和情緒障礙的重要原因。有癌痛的患者往往食欲很差，行動不便，心情郁悶，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。絕大多數(shù)的癌癥病人在患病的整個過程中有過癌癥相關(guān)性疼痛。甚至有一些人因為持久的不能緩解的疼痛而喪失活下去的信心。為此，不得不說一下癌痛的分類。

（1）由癌癥本身直接引起：最常見，占70％～80％，由于腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)組織，或侵犯骨骼，或侵及胃、腸等空腔臟器導(dǎo)致潰瘍，或累及肝、腎等實體器官的管道造成梗阻。治療以抗腫瘤、姑息治療及止痛治療為主。

（2）與腫瘤相關(guān)的疼痛：不是腫瘤直接引起，但與腫瘤的發(fā)生及發(fā)展有明顯相關(guān)性，比如由于惡病質(zhì)造成活動障礙引起的疼痛、褥瘡、肌痙攣、便秘等，占10％左右。治療以對癥及止痛治療為主。

（3）與治療有關(guān)的疼痛：由一些有創(chuàng)性診斷及治療措施，如骨髓穿刺、病理活檢、腰椎穿刺等操作引起的疼痛；手術(shù)后所致的瘢痕痛、神經(jīng)損傷、幻肢痛；化療引起的神經(jīng)病變、栓塞性靜脈炎、口腔黏膜炎；放療引起的局部損害、周圍神經(jīng)損傷、纖維化、放射性脊髓炎等。占10％～20％，治療以止痛及對癥處理為主。

（4）與腫瘤無關(guān)的疼痛：占8％左右，由其他疾病所引起的疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。以治療原發(fā)病為主。

一般我們說的癌痛，就是指的第（1）類疼痛，即癌癥本身直接引起的疼痛。

疼痛是怎樣評估的

疼痛是一種疾病，同樣需要治療。疼痛少了，生存質(zhì)量就提高了，我們應(yīng)及早把疼痛的狀況告知醫(yī)生，尋求他們的幫助。對疼痛的充分評價是確定治療方案的基礎(chǔ)和前提，在疼痛治療前，必須對疼痛做出詳盡而全面的評估。當(dāng)然，這需要醫(yī)生幫助你完成。必須明確的是，疼痛的評估是治療的極為重要的第一步。

疼痛的自我判斷

對疼痛的評估應(yīng)包括自己的疼痛歷史，疼痛的程度、疼痛的性質(zhì)、疼痛的部位及有無向其他位置傳導(dǎo)，疼痛是持續(xù)性的還是間歇性發(fā)作，有無暴發(fā)加重的情況以及疼痛加劇或減輕的有關(guān)因素。另外，自己的身體和心理狀況以及其他疼痛帶來的伴隨癥狀，運動無力、感覺障礙、活動能力下降等也需要給予重視。食管癌常表現(xiàn)為吞咽食物時胸骨后出現(xiàn)針刺樣疼痛感或吞咽食物時出現(xiàn)牽拉樣疼痛感，如果沒有進(jìn)食也有明顯的胸骨后疼痛，說明局部病情較重可能已經(jīng)侵犯到食管外其他臟器和神經(jīng)。

到底有多疼 輕、中、重度該怎么區(qū)分？

簡單地說，可以用睡眠是否受影響來劃分。雖有疼痛但可耐受，不影響睡眠，可正常生活算是輕度疼痛；疼痛明顯，不能耐受，睡眠受干擾，要求服用止痛藥的算是中度疼痛；疼痛劇烈，不能耐受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需用止痛藥物，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動體位的算是重度疼痛。疼痛的數(shù)字評分法：用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈的疼痛，也就是你曾經(jīng)感受到，或想象到的最劇烈的疼痛。告訴醫(yī)生你的疼痛正處于幾分的水平。當(dāng)然，這兩種疼痛分級法也可以相互參照使用。

怎樣向醫(yī)生反映我的疼痛狀況？

擅長忍耐的那些人，他們的做法會給自己和醫(yī)生帶來麻煩，不會有真正幫助。如果有病不說自己受苦，醫(yī)生也可能因為低估你的病情而做出錯誤判斷，這樣最后吃虧受罪的還是自己。所以鼓勵大家積極主動地向醫(yī)生反映自己的疼痛癥狀，但不要過分夸張。不能排除有些人由于種種原因擔(dān)心醫(yī)生對自己不夠重視，因而有意夸大病情以博取醫(yī)生的關(guān)注。

作為家屬，該怎么看待親人的疼痛？

疼痛會導(dǎo)致一些心理精神上的變化，作為一種不良的心理感受，常帶來一些消極的影響，抑郁、焦慮、譫妄的發(fā)生率隨著身體衰弱和疼痛程度的加重而增加。作為家屬，一方面要努力安慰病人，給他們最大的心理支持；一方面要及時與醫(yī)生溝通，如實反映親人的癥狀變化，提示醫(yī)生及時給予相應(yīng)的處理。

怎樣理解患有疼痛病人的異常心理和精神狀態(tài)？

一旦發(fā)現(xiàn)疼痛病人出現(xiàn)一些精神癥狀，應(yīng)首先看作可能是疼痛未被控制的結(jié)果，由于疼痛未被有效控制，情緒及心理發(fā)生紊亂。而疼痛的緩解可使明顯的精神障礙消失，應(yīng)在疼痛被控制后再評價病人的精神心理狀態(tài)才是準(zhǔn)確的。反過來說，絕大部分疼痛患者都存在不同程度的恐懼、憤怒、抑郁、焦慮、孤獨等心理障礙。這些心理障礙對疼痛的程度及其治療也有一定影響，病人應(yīng)配合醫(yī)生在服用止痛藥時，排除心理障礙，必要情況下應(yīng)該尋求康復(fù)醫(yī)生的幫助。

規(guī)范化的止疼原則

止痛方法有很多種，大體上可分為藥物治療、非藥物治療、聯(lián)合治療3大類。其中藥物治療是基礎(chǔ)。藥物治療有哪些用藥途徑：有內(nèi)服的藥物，有外用的藥物，有注射的藥物。內(nèi)服藥物主要是指口服藥物，也有舌下含服的藥物（就像治療心臟病的速效救心丸、硝酸甘油一樣的用法）。外用藥物主要指外敷、外貼、外洗等劑型的藥物。另外還有一些鼻腔內(nèi)噴霧經(jīng)鼻腔黏膜吸收的和直腸內(nèi)給藥經(jīng)直腸黏膜吸收的劑型介于內(nèi)服外用之間。注射藥物就是針劑，可以用于靜脈注射、肌肉注射和皮下注射。非藥物治療：中醫(yī)有針灸治療、點穴按摩治療等；西醫(yī)有放射治療、外科治療、介入治療等手段，常要配合藥物治療使用。

世界衛(wèi)生組織（WHO）積極主張給予疼痛病人充分的止痛治療，制定了三階梯止痛治療方案，并且給醫(yī)生們規(guī)定了5大原則：

（1）按階梯給藥：前面說過，疼痛可以大致分為輕、中、重三個級別，WHO就此把常用的止痛藥物也分為一、二、三共三個階梯。根據(jù)病人的疼痛程度，醫(yī)生給予相應(yīng)階梯的藥物。這就叫做按階梯給藥。

（2）口服給藥：因為口服給藥有很多的優(yōu)點。首先可以避免創(chuàng)傷性給藥途徑，如肌內(nèi)注射、皮下注射等增加新的疼痛源；其次這種方式更加便于病人長期服藥；第三口服用藥時藥物吸收緩慢，峰值較低，尤其對于強阿片類藥物，極少產(chǎn)生依賴性；口服阿片類藥物不符合吸毒者的需求和效果，便于防止藥物濫用的發(fā)生。所以應(yīng)盡量選擇口服給藥途徑，如果患者不能口服，也可以選擇直腸給藥或其他不創(chuàng)傷給藥途徑如透皮貼劑等。筆者認(rèn)為這一條改稱為無創(chuàng)給藥更合適些。

（3）按時給藥：簡單地理解，就是按規(guī)定的時間有計劃的服藥，而不是疼了加藥，不疼減藥。這是因為疼痛有一個閾值，疼痛刺激超過這個閾值才會讓人感到疼痛。服止痛藥能夠提高能夠感受到疼痛的神經(jīng)細(xì)胞的閾值，預(yù)防和減少疼痛的發(fā)生。這樣才能真正緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。許多病人的疼痛是持續(xù)性的或天天發(fā)作的，因此，我們強調(diào)有規(guī)則地使用藥物，而不是僅僅在“必要時”。定時服用鎮(zhèn)痛藥可以使每一次劑量在上一次劑量療效消失之前起效。在疼痛發(fā)生時再服止痛藥，實際上對于癌痛病人仍然構(gòu)成打擊。因此，一定要按時給藥，而不是按需給藥。

（4）個體化用藥：這是因為對這些止痛藥物，特別是麻醉藥品（即后面提到的阿片類藥物）不同的人敏感性差別極大。同樣的疼痛同樣的藥物，某甲用10毫克就管用，某乙可能就要用100毫克才行。癌痛患者是一類特殊的病人，對他們的人道關(guān)懷在倫理學(xué)上高于其他的東西。雖然國家的藥典上規(guī)定了這些毒麻藥品的限制劑量，但是國家專門頒布法令說明癌痛病人不受限制。所以在癌痛治療的專家看來，阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量，給藥劑量要以具體病人的實際療效反應(yīng)來決定。簡單的兩句話：凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量；止痛藥劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的需要由小到大，直至病人疼痛完全消失。

（5）注意具體細(xì)節(jié)：要密切觀察用藥的反應(yīng)，認(rèn)真評估療效和副作用的發(fā)生情況，根據(jù)療效不同隨時調(diào)整劑量，還要積極處理伴發(fā)的不良反應(yīng)，在最高療效和最低毒性這難以兼得的魚和熊掌之間求得一個最佳的平衡。

怎樣選擇止疼藥物

為了在療效和毒性之間取得平衡，就要做到使用正確的藥物，恰當(dāng)?shù)膭┝?，并有合理的間隔時間，這樣絕大多數(shù)病人都可獲得良好的止痛效果。有兩點是很重要的：一是要按照三階梯止痛方案來辦事，二是要積極主動地與你的醫(yī)生溝通。這其實很好理解，因為你最了解你的疼痛，而醫(yī)生最了解需用的藥物。

（1）哪些藥物屬于一階梯藥物：藥物學(xué)分類上屬于非甾體類抗炎解熱鎮(zhèn)痛藥物都屬于一階梯類。它們包括有一般人都知道的阿司匹林、對乙酰氨基酚（市售藥有百服寧等）、布洛芬（市售藥有芬必得等）、吲哚美辛（市售藥有消炎痛栓、意施丁等）等多種藥物。一般應(yīng)用于輕度疼痛的止痛治療，如果疼痛為中度以上，應(yīng)該考慮升級換藥。

（2）哪些藥物屬于二階梯藥物：這一類藥物作用機理不一，藥理學(xué)上不能歸于同類。多屬于弱阿片類藥物，代表藥物是可待因?？纱蚩梢詥斡茫部梢耘c一階梯類藥物做成復(fù)方制劑應(yīng)用，這些復(fù)方制劑也屬于二階梯藥物。國內(nèi)常用的止痛藥物可歸于二階梯一類的還有鹽酸曲馬多（市售藥有奇曼丁等）、布桂嗪等。二階梯藥物適用于中度疼痛，如果疼痛進(jìn)展達(dá)到重度需及時更換為三階梯藥物。

（3）哪些藥物屬于三階梯藥物：三階梯藥物可以等同于強阿片類藥物，品種非常多，其中常用的有嗎啡、哌替啶（杜冷?。⒎姨?、羥考酮（市售藥泰勒寧是個復(fù)合制劑：氨酚羥考酮）等。WHO推薦使用于癌痛治療的是嗎啡，建議不用于癌痛治療的是哌替啶，芬太尼和羥考酮最近幾年應(yīng)用逐漸增多，療效也很好。這些藥物建議用于重度疼痛的治療，也可應(yīng)用于中度疼痛的治療。

（4）為什么哌替啶不應(yīng)該用于癌痛治療：這主要是因為慢性癌痛需要長期用藥，而這個藥的特點不適合。如：口服可靠性差；同等劑量止痛作用只有嗎啡的1／8，時間只可維持2.5～3.5小時；它在體內(nèi)代謝成的去甲哌替啶，具有中樞神經(jīng)毒作用，其止痛效能為哌替啶的一半，而半衰期又長達(dá)12～16小時，大劑量重復(fù)使用必然造成去甲哌替啶積聚，促使出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀如震顫、幻覺、抽搐、肌陣攣和癲癇發(fā)作等。因此哌替啶只可用于短時的急性疼痛，而不適合用于慢性癌痛的長期治療。

（5）不同階梯能不能交叉用藥：原則上，疼痛重了要升級使用高一階梯的藥物，但并不絕對，醫(yī)生可以根據(jù)情況跨階梯用藥或者聯(lián)合使用不同階梯藥物。

關(guān)于癌痛的誤區(qū)有哪些

誤區(qū)一：得了癌癥都會疼，而且要盡量忍疼，對疼痛的治療沒必要達(dá)到無痛？

無痛是人的基本權(quán)力，現(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80％以上的疼痛患者都可享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且是規(guī)范化的治療。規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量。讓疼痛患者無痛地生活。所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進(jìn)行評估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對和對癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對疼痛患者進(jìn)行應(yīng)有的關(guān)愛。

誤區(qū)二：疼痛的強度應(yīng)該由醫(yī)生判斷，不能輕易相信病人的主訴？

目前評估疼痛的方式很多，國際上普遍應(yīng)用的是視覺模擬評估法（VAS）和數(shù)字評估法（NRS）。無論哪種評估方法都要求病人自己進(jìn)行評估。因為疼痛是一種主觀的感受，而且因人而異。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)處理。

誤區(qū)三：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，不管疼痛強度，均從一階梯開始，三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用，即使用也要有限度？

疼痛評估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強度選擇理想的藥物，而不是機械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對待任何疼痛的患者，首先要對他進(jìn)行疼痛強度的評估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物?？梢詮囊浑A梯開始，也可以直接從三階梯開始。阿片類藥物是疼痛治療中必不可少的，當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時即可使用阿片類藥。只要疼痛到達(dá)一定強度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且不產(chǎn)生耐藥的時間會越長；相反，如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性也會加大。使藥物療效和不良反應(yīng)達(dá)到平衡，才是我們的目標(biāo)。

其實，對長期需要鎮(zhèn)痛治療的病人來說，用阿片類藥物也是更安全有效的，阿片類藥物無封頂效應(yīng)（“封頂效應(yīng)”是指在一定范圍內(nèi)劑量加大藥物劑量可以增強止痛藥效，超過一定劑量范圍療效就不再增加了，而發(fā)生副作用的風(fēng)險加大，也稱“天花板效應(yīng)”），非阿片類藥物存在封頂效應(yīng)。且長期食用阿片類藥物對胃腸、肝腎、凝血功能并無影響，反而是食用非阿片類藥物有較多的不良反應(yīng)。除了便秘，阿片的不良反應(yīng)大多是暫時的且可以耐受的，當(dāng)服用阿片類藥物出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等副作用時，應(yīng)積極防治，而不是立即停藥。

誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療,不疼的時候不用給藥？

WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、黏膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。按時給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔72小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。

有時候，成年人由于情況特殊，醫(yī)生會給你半片甚至四分之一片的藥來吃。但是腫瘤病人用止疼藥時，醫(yī)生往往要特意囑咐你一句“這藥不能掰開吃”。是因為為了滿足前面講過的方便、高效等一系列目標(biāo)，很多止痛藥都被做成了控緩釋劑型，這種技術(shù)往往用在了包著藥物有效成分的外殼上。如果你把藥掰開來用，會影響療效，還會增加副作用。當(dāng)然并非所有止痛藥物都是這樣，所以建議患者和家屬認(rèn)真閱讀說明書，并向醫(yī)師和藥師咨詢，以免犯錯。

誤區(qū)五：醫(yī)生給病人麻醉藥品可使病人成癮，減少病人的壽命？

首先，適時解除病人的疼痛會使因疼痛帶來的全身痛苦解除，全局皆活。通過規(guī)范化的疼痛處理，很多病人能夠接受適當(dāng)治療，并延長壽命。這個問題本來是讓一些不熟悉癌痛治療的醫(yī)生了解的，但是對病人本人和家屬同樣也有意義。麻醉藥品成癮很可怕的，就像吸毒，你們醫(yī)生這么鼓勵我們用藥，要是成癮了可怎么辦呀？由于這種不必要的擔(dān)心，很多本可以控制或者減輕的癌痛得不到應(yīng)有的治療，實在讓人痛惜。老百姓普遍對藥物的“成癮性”產(chǎn)生恐懼，為了避免使用嗎啡類藥物，有些病人甚至不愿訴說疼痛和報告疼痛的情況，這種恐懼是導(dǎo)致阿片類止痛藥在臨床上得不到有效使用的重要原因之一。

人們對“成癮性”的恐懼非常強烈，以至于患者合理的服用阿片類止痛藥物的要求被誤認(rèn)為是“成癮性”的行為。實際上癌痛患者使用阿片類藥物，可認(rèn)定為“成癮”的比例不過萬分之幾。關(guān)鍵在于癌痛患者對止痛藥物產(chǎn)生軀體依賴性和藥物耐受性是完全正常的反應(yīng)，不能稱之為“成癮”。只有那種精神依賴，又稱心理依賴，才是所謂的“成癮”。這是一種心理異常的行為表現(xiàn)，特點是不能自控地和不擇手段地渴望得到藥物，目的是為了達(dá)到“欣快感”。

誤區(qū)六：只有終末期癌癥才用最大耐受量阿片類藥，一旦使用阿片類藥，就必須終身用藥？為什么醫(yī)生不光開止疼藥，還開鎮(zhèn)靜藥和抗抑郁藥？

阿片類藥用藥劑量個體差異很大，對任何嚴(yán)重疼痛，無論腫瘤本身分期與生存期如何，只要止痛治療需要，都可以應(yīng)用最大耐受量阿片。只要疼痛得到滿意控制，就可以停阿片類藥物或者換用非阿片類藥物。要找專業(yè)知識豐富的臨床醫(yī)生為患者治療，并且主動與醫(yī)生溝通，雙方共同努力提高止痛治療的水平。一些病人通過三階梯治療效果仍不滿意，很多時候單用這些止痛藥物還是不夠的，不能達(dá)到滿意的療效。這時醫(yī)生會根據(jù)病人的具體情況開些輔助止痛的藥物給患者使用，比如鎮(zhèn)靜藥和抗抑郁藥，以求達(dá)到緩解疼痛提高生活質(zhì)量的目標(biāo)。

文章轉(zhuǎn)自北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科李少雷醫(yī)生微信公眾號：lishaolei2000